Erik Nord, 6.3.2001

Home

Annen helseøkonomi/helsetjenesteforskning

Nytte-kostnadsanalyse. Formål, oversikt og definisjoner.

 

 Helseøkonomiens hovedområder

I systemanalyse studerer man virkninger av helsevesenets institusjoner, lovbestemmelser, organisering og insentivstrukturer på ressursutnyttelse og verdiskapning og på fordeling av helsetjenester og helse. Privatisering, egenandeler, fastlegeordning, referansepriser og blåreseptordning er eksempler på temaer i systemanalysen.

I nytte-kostnadsanalyse studerer man konkrete helsetiltak og undersøker forholdet mellom ressursbruken på dem og gevinstene for pasienter og samfunn. Tiltakene kan være forebyggende, diagnostiske, kurative eller lindrende.

Farmakoøkonomi er nytte-kostnadsanalyse anvendt på legemidler. Metodene er akkurat de samme som i nytte-kostnadsanalysen generelt.

I cost-of-illness studier beregnes de samlede samfunnsmessige kostnader ved en sykdom. Disse er i prinsippet sammenfallende med den gevinsten man ville oppnå dersom sykdommen ble eliminert. Det er sjelden aktuelt å fjerne sykdommer fullstendig fra kartet. Cost-of-illness anslag er derfor først og fremst oppmerksomhetsvekkende. De forteller i seg selv lite om hvordan ressurser i helsevesenet bør fordeles.

I det følgende redegjøres det nærmere for nytte-kostnadsanalyse av tiltak.

Nytte-kostnadsanalysens begrunnelse

Et offentlig helsevesen vil alltid ha flere gode formål å bruke penger på enn det er budsjettmidler til. En må derfor prioritere tiltak og aktiviteter som gir høy nytte i forhold til kostnad. Derved vil en oppnå å maksimere utbyttet av de begrensede budsjettkronene. Nytte-kostnadsanalyse er ment å være en hjelp til slik prioritering.

Perspektiv

Nytte og kostnader kan falle på enkeltindivider, institusjoner, fylkeskommuner, staten eller samfunnet som helhet. Det må alltid presiseres hvilke av disse nivåene en analyse gjelder.

Det følgende gjelder analyser for samfunnet som helhet.

Beslutningsnivåer

Prioriteringsbeslutninger treffes bl.a. på følgende nivåer:

Budsjettnivå: Hvor mye skal bevilges til ulike helsetjenester? Hvor mye til hjerteoperasjoner, hvor mye til psykoterapi for pasienter med angst, hvor mye til refusjon for medikament X?

Inntaksnivå: Gitt budsjettrammen for en bestemt tjeneste, hvilke pasienter skal prioriteres?

Individnivå: Hvor mye ressurser skal man bruke på de pasientene man har valgt å

prioritere?

Det er klokt å se på nytte-kostnadsanalyse som et mulig hjelpemiddel først og fremst på budsjettnivået. På de to andre områdene vil økonomiske beregninger lett virke kyniske.

 

Kostnadsbegreper

Direkte kostnader ved et tiltak er helsetjenestens egne kostnader ved å gjennomføre tiltaket. Et eksempel er lønn til helsepersonellet.

Indirekte kostnader er kostnader som andre påføres som følge av tiltaket. Eksempler er tapt produksjon ved fravær knyttet til behandling, og reisetid og reiseutgifter i forbindelse med behandling.

Samfunnsmessige kostnader er summen av direkte og indirekte kostnader.

Når det spesielt gjelder direkte kostnader, skilles det mellom følgende begreper:

Faste kostnader er kostnader som ikke påvirkes av om kapasitetsutnyttelsen er lav eller høy. Et eksempel er lokaleleien til en allmennpraktiker.

Variable kostnader er kostnader som påvirkes direkte av virksomhetens aktivitetsnivå. Eksempler er utgifter til bedøvelsesmidler og bandasje på en operasjonsstue.

Noen kostnader er trinnvis faste, men endres, dvs. blir variable, når aktiviteten endres tilstrekkelig mye. Et eksempel er lønn.

Totale kostnader er summen av faste og variable kostnader.

Gjennomsnittskostnaden per pasient er totale kostnader i en periode delt på antall pasienter behandlet i perioden. (Gjennomsnittkostnad kan også beregnes per liggedøgn eller lignende.)

Marginalkostnaden per pasient er kostnaden ved å behandle en pasient mer. Marginalkostnaden utgjøres bare av variable kostnadselementer. I et system med ledig kapasitet er marginalkostnaden vanligvis betydelig lavere enn gjennomsnittskostnaden, i og med at gjennomsnittskostnaden omfatter også de faste kostnadselementene. I et system uten ledig kapasitet kan marginalkostnaden være høyere enn gjennomsnittskostnaden, fordi det kan være dyrt å skaffe tilleggskapasitet (overtid, ekstrahjelp fra utlandet, tilleggslokaler).

Alternativkostnaden er et uttrykk økonomer ofte bruker for å understreke at kostnaden ved et tiltak er det man ofrer når man gjennomfører tiltaket. Det vil si at kostnaden er verdien av de godene man kunne fått om man i stedet hadde brukt ressursene på beste alternative formål. Alle kostnadsbegrepene ovenfor bør forståes som alternativkostnader.

Overføringer er penger som flyttes fra et hold til et annet. Sykepengeutbetalinger til noen, finansiert ved beskatning av andre, er et eksempel. Overføringer er i seg selv ikke ressursbruk, og selve overføringsbeløpene er således ikke for kostnader å regne. Derimot kan overføringer være forbundet med administrasjonskostnader og politiske kostnader.

Nytten av tiltak

Hensikten med helsetiltak er primært å beskytte menneskers liv, dvs. å spare dem for tap av leveår, og å gi dem bedret funksjon og livskvalitet. Dette er helsegevinstene eller pasientnytten av tiltak.

Men helsetiltak kan også gi økonomiske gevinster. De kan for det første bestå i unngåtte seinere behandlingskostnader. Det er for eksempel en effekt av forebyggende medisinering. For det andre kan helsetiltak føre til høyere arbeidsevne (unngått sykefravær og uførhet) hos enkeltindivider og dermed til produksjonsgevinster for samfunnet.

Samfunnsmessige nettokostnader

Trekker en økonomiske gevinster fra tiltakets direkte og indirekte kostnader får en et anslag for tiltakets samfunnsmessige nettokostnader. Disse forteller hvor mye tiltaket alt i alt reduserer tilgjengeligheten av ressurser til andre formål i samfunnet. Nettokostnadene kan være negative. Det vil si at de økonomiske gevinstene mer enn oppveier tiltakets kostnader.

Former for nytte-kostnadsanalyse

Analyser hvor alt måles i penger kalles monetære.

Kostnadsminimalisering er en form for monetær analyse; man regner ut hvilken som koster minst av flere ulike måter å oppnå en og samme helsegevinst på.

Cost-benefit analyse (CBA) er også en rent monetær analyse. I sin enkleste form består den bare i en beregning av de samfunnsmessig nettokostnader ved et tiltak (tiltakskostnader minus økonomiske gevinster, se ovenfor). Denne formen kalles av og til Human Capital tilnærming, fordi den fokuserer på helsetiltak som investeringer i menneskers produktive evne.

Hvis et tiltak gir større økonomiske gevinster enn kostnader, kan det være ønskelig å gjennomføre det uten at en finregner på pasientnytten. Men hvis det er en reell nettokostnad ved tiltaket, bør kostnaden vurderes i forhold til pasientnytten. Det er flere måter:

I betalingsviljestudier undersøker man hvor mye folk tror de ville være villige til å betale for ulike helsetiltak hvis de først hadde behov for dem og måtte betale for dem. Man prøver dermed å få tak i pasienters personlige verdsetting av tiltak, målt i kroner. Hvis summen av verdsetting (i kroner) blant berørte pasienter er høyere enn den samfunnsmessige nettokostnaden ved tiltaket (se ovenfor), anses tiltaket for å forsvare sine kostnader. Dette kan sees som en utvidet form for cost-benefit analyse, se ovenfor.

I cost-effectiveness analyser (CEA) måles pasientnytte i enheter som er enkle å telle, som for eksempel antall vunne leveår eller antall unngåtte sykdomstilfeller. Det regnes så ut kostnad-nyttebrøker for ulike tiltak, for eksempel kostnader per vunnet leveår. En lav kostnad-nyttebrøk er et tegn på at tiltaket fortjener høy prioritet.

I cost-utility analyse (CUA) måles pasientnytte som en sum av vunnet livskvalitet og vunne leveår. Måleenheten er et vunnet friskt leveår og kalles et kvalitetsjustert leveår (forkortet: QALY, fra engelsk). Helserelatert livskvalitet i det enkelte leveår måles på en skala fra null til én. Samlet nytte av et tiltak for en pasient beregnes ved at man summerer økningene i livskvalitet i alle berørte leveår. Det betyr for eksempel at et leveår hvor livskvaliteten som følge av tiltaket blir 0.9 i stedet for 0.7, bidrar med 0.2 QALY til den samlede nytten, og at et vunnet leveår med livskvalitet 0.8 bidrar med 0.8 QALY. Det regnes ut kostnader per vunnen QALY for ulike tiltak. Igjen blir en lav kostnad-nyttebrøk et tegn på at tiltaket fortjener høy prioritet.

Cost-value analyse (CVA) likner cost-utility analyse. Men i CVA er samfunnets verdsetting av et tiltak en veiet sum av nytten for de berørte pasienter. Veiingen er bl.a. slik at helseforbedringer tillegges større verdi jo alvorligere pasientens tilstand er i utgangspunktet. Cost-value analyse inkluderer m.a.o. rettferdighetsbetraktninger. Det er ikke tilfellet i cost-utility analyse.

Diskontering

En kostnad på 1000 kroner i dag er en større belastning enn en kostnad på 1000 kroner en gang i framtida. For å betale 1000 kroner om et år trenger man bare å sette av 950 kroner til 5 prosent rente i dag. For å betale 1000 kroner om to år trenger man bare å sette av ca. 900 kroner i dag, osv. Tilsvarende er en besparelse i dag mer verdt enn en like stor besparelse om et år eller to eller flere. Dette har ingenting med inflasjon å gjøre, men med det faktum at penger kan investeres med reell avkastning. For å gjøre økonomiske konsekvenser av helsetiltak sammenliknbare og summerbare, må de derfor alle omregnes til sin ekvivalente størrelse ’i dag’. Dette kalles å diskontere – dvs. nedjustere - til nåverdi. Det er vanlig med en nedjustering på 3-5 % for hvert år noe ligger inn i framtida.

Usikkerhet

De fleste tiltak gir litt ulike resultater for ulike pasienter. Gjennomsnittsresultatet i det lange løp kalles den statistiske forventningsverdien. Har man gode data kan denne verdien regnes ut. For eksempel, hvis man vet at 6 av 10 vinner 10 leveår, 3 av 10 vinner 20 leveår og 1 av 10 vinner 30 leveår, er forventningsverdien 0.6 x 10 + 0.3 x 20 + 0.1 x 30 = 15 vunne leveår per person. På tilsvarende måte kan en regne ut statistisk forventede kostnader per person. I nytte-kostnadsanalyser brukes statistiske forventningsverdier hvis det er datagrunnlag for det.

Sensitivitetsanalyse brukes når det er usikkert hva som er den rette verdien for en eller flere variable i en nytte-kostnadsanalyse. Man velger de mest plausible verdiene i hovedberegningen, og gjør så beregninger med mulige alternative verdier for å se hvor følsomt sluttresultatet (kostnad-nyttebrøken for eksempel) er for valget av verdi på ulike variable.