Økonomisk evaluering av helsetiltak:

Teori, praksis og spørsmål om verdier.

 

Erik Nord

240209

Fra: Haug, Kaarbøe og Olsen. Et helsevesen uten grenser. Cappelens akademiske forlag 2009.

 

 

 

 

Sammendrag

 

Økonomisk evaluering er formelle og systematiske analyser man gjør for å undersøke hvor verdifullt noe er i forhold til hva det koster.  I helsevesenet har man behov for økonomisk evaluering både i forbindelse med valg mellom behandlinger for samme problem og prioritering mellom grupper. I artikkelen forklares begreper og metoder i kostnadsberegning og verdiestimering. Det gis en kort oversikt over bruken av økonomisk evaluering i helsevesenet i Norge og internasjonalt i dag. Det er viktig at forskere og helsemyndigheter bringer framtidig systematisk arbeid med økonomisk evaluering inn i et spor som er i samsvar ikke bare med ønsker om kostnadseffektivitet, men også med idealer om en solidarisk og rettferdig helsetjeneste.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Innledning

 

Når man skal velge mellom ulike ting å bruke penger på, er det en god idé å prioritere ting man verdsetter høyt i forhold til hva de koster. Ved å følge denne handlingsregelen vil man få mest mulig verdi igjen for de pengene man har til rådighet. Slik er det når vi bruker lønna vår på privat forbruk. På samme måte er det når det offentlige helsevesenet skal fordele begrensede budsjettmidler på ulike teknologier, tjenester og programmer.

Økonomisk evaluering er formelle og systematiske analyser man gjør for å etterleve handlingsregelen ovenfor. De går ut på å undersøke hvor verdifullt noe er i forhold til hva det koster. 

Økonomisk evaluering i helsevesenet kalles gjerne ’helseøkonomisk analyse’. Det er noe mer enn å bedømme effektivitet. Å være effektiv vil si å utføre eller produsere mest mulig med de ressurser man har til rådighet, eventuelt å nå et bestemt mål med minst mulig ressursbruk. Dette er viktig i seg selv. Men man kan være effektiv i teknisk forstand uten nødvendigvis å gjøre eller framstille de mest verdifulle tingene, dvs de tingene som verdsettes høyest. I økonomisk evaluering trenger man å kjenne effektene av tiltak, men det er verdsettingen av dem som til syvende og sist bør telle. Å måle verdsetting er derfor en hovedoppgave i helseøkonomisk analyse.

Når økonomisk evaluering etterlyses i helsevesenet, tenker mange straks at det trengs en økonom til å gjøre jobben. Men praktisk helseøkonomi  krever for det første ingen komplisert matematikk. For det andre er det helsepersonell som best vet hvor mye ressurser ulike intervensjoner krever, hva ressursene koster, og hva effektene av intervensjon er på pasienters senere behov og arbeidsevne. I mange tilfeller består den beste organisering av arbeidet med en helseøkonomisk analyse derfor i at helsepersonell driver frem analysen, mens en helseøkonom deltar som samtalepartner og rådgiver - det siste bl.a. for å styre unna noen fallgruver som jeg kommer inn på nedenfor. God støtte kan også finnes i litteraturen, for eksempel Drummond og McGuire, 2001.

I det følgende går jeg først litt nærmere inn på hvem sitt perspektiv man kan legge til grunn ved økonomisk evaluering av helsetiltak. Jeg skiller mellom to slags beslutningsproblemer evalueringen kan gjelde. Jeg peker på behovet for å presisere sammenlikningsalternativ og tidshorisont. Dernest redegjør jeg for ulike kostnadsbegreper og går detaljert inn på enkelte poenger som det er nyttig å være oppmerksom på for den som vil gjennomføre kostnadsberegninger i praksis. Deretter redegjør jeg for ulike indikatorer på tiltaks verdi. Jeg benevner analysemåter som bruker disse ulike indikatorene og presiserer hvilke spørsmål de ulike analysemåtene søker å besvare. I et seinere avsnitt gir jeg en kort oversikt over bruken av økonomisk evaluering i helsevesenet i Norge og internasjonalt i dag. Til slutt peker jeg på noen metodemessige og verdimessige utfordringer for faget.

 

 

2. Perspektiver, beslutningsproblemer og beslutningsnivåer

 

Kostnader ved tiltak i helsevesenet bæres av ulike aktører, og tiltak kan ha ulik verdi for ulike aktører. Til enhver økonomisk evaluering hører det derfor med å presisere hvem evalueringen gjelder for. Dette kalles gjerne evalueringens perspektiv. Perspektivet kan være enkeltindividers, det til offentlige budsjettmyndigheter eller det til samfunnet som helhet. I det følgende fokuserer jeg på økonomisk evaluering som har som formål å understøtte beslutninger om offentlige bevilgninger til helsetiltak og prioritering mellom ulike tiltak og programmer. I denne sammenheng er det behov for et helhetlig samfunnsmessig perspektiv i den økonomiske evalueringen. I dette perspektivet er både den samlede effekten av tiltak og deres fordeling på ulike grupper og individer av interesse.

Økonomisk evaluering kan være nyttig i forbindelse med to ulike beslutningsproblemer. I den ene tilfellet vil man vurdere om et tiltak er å foretrekke framfor andre tiltak for samme målgruppe. Det kan for eksempel være spørsmål om hvorvidt medikament A bør brukes framfor medikament B blant pasienter med en bestemt lidelse. Eller det kan være spørsmål om hvorvidt et bestemt problem bør løses med medisin eller kirurgisk inngrep. Jeg kaller dette valg mellom behandlinger. I den andre beslutningssituasjonen vil man undersøke om et tiltak for en målgruppe fortjener å velges framfor tiltak for andre målgrupper. Jeg kaller dette prioritering mellom grupper.  I begge disse beslutningssituasjonene er oppgaven i økonomisk evaluering å sammenlikne kostnadene ved tiltak med deres verdi. Framgangsmåten for å anslå kostnader er den samme i begge sammenhenger. Men når det gjelder å anslå verdien av tiltak, byr de to sammenhengene på litt ulike utfordringer. Dette kommer jeg tilbake til.

Når det gjelder relevansen av økonomisk evaluering for prioriteringsbeslutninger, er det videre nyttig å skille mellom tre beslutningsnivåer i helsevesenet. Det ene er budsjettnivået. Her bestemmes det hvor mye som skal bevilges til ulike helsetjenester. Hvor mye skal for eksempel gå til hjerteoperasjoner, hvor mye skal gå til psykoterapi for pasienter med angst, hvor mye skal gå til refusjon for medikament X? Det andre nivået er inntaksnivået: Gitt budsjettrammen for en bestemt behandlingsenhet, hvilke pasienter skal prioriteres? Det tredje nivået er individnivået: Hvor mye ressurser skal man bruke på de pasientene man har valgt å prioritere?  Jo lavere beslutningsnivå man beveger seg på, desto større nærhet og mer direkte kontakt er det mellom de som tar beslutningene og konkrete enkeltpersoner som beslutningene vil gjelde for. Dette har betydning for aksepten av økonomisk tankegang. På individnivået, der behandlerne tar beslutningene, vil formelle økonomiske beregninger lett oppfattes som kyniske og uetiske både av helsepersonell og pasienter.  På budsjettnivået, der politikere og administratorer tar beslutninger for grupper av anonyme individer, er det mer psykologisk rom for økonomisk evaluering. I en mellomstilling kommer inntaksnivået. Det er nedfelt i norsk regelverk at enkeltpasienters juridiske rett til utredning og behandling bl.a. skal bedømmes ut fra forholdet mellom forventet kostnad og nytte, jfr neste avsnitt.  

 

 

3. Nærmere om evaluering med prioritering som formål

 

Når formålet med økonomisk evaluering er å gi informasjon til beslutninger på budsjettnivå om prioritering mellom grupper, bør evalueringen i størst mulig grad bruker metoder for verdsetting av tiltak som harmonerer med det verdigrunnlaget som samfunnet har fastsatt for prioritering. Dette kan variere noe internasjonalt, selv om man finner store likhetstrekk mellom land i for eksempel OECD-området (Nord, 1999). Verdigrunnlaget i Norge finner man i en rekke offentlige dokumenter om prioritering i norsk helsetjeneste. Retningslinjer ble foreslått i NOU 1987:23, NOU 1997:7 og NOU 1997:18 og fulgt opp i Stortingsmelding nr 26 (1999-2000),  Forskrift om prioritering av helsetjenester (2000-12-01 nr 1208), Nasjonal helseplan for 2007-2010 (St.meld. nr 1 (2006-2007) og i Helsedirektoratets prioriteringsveiledere for ulike medisinske fagfelt utgitt i 2008.

I følge disse dokumentene skal et helsetiltaks prioritet i første rekke bestemmes ut fra det aktuelle helseproblemets alvorlighetsgrad, tiltakets forventede nytte og om kostnadene ved tiltaket står i et rimelig forhold til nytte. Helsedirektoratets veiledere til Prioriteringsforskriften angir at det er et bytteforhold mellom de tre kriteriene. For eksempel kan en pasient som skårer moderat på nytte likevel prioriteres mht til rett til behandling hvis vedkommende skårer høyt på alvorlighet. Det vil si at man vil akseptere at kostnaden er høy hvis tiltaket har en viss nytte og alvorligheten er høy.

Det siste innebærer at de tre prioriteringskriteriene i realiteten er alvorlighetsgrad, nytte og kostnad (som skal veies ikke bare mot nytte, men også mot alvorlighet). De tre kriteriene er sidestilte. Ingen av dem har rang foran de to andre. De må vurderes samlet, og det er som nevnt et bytteforhold mellom dem. 

Når det spesielt gjelder vurderingen av nytte er det tenkt at denne bør ta hensyn til behandlingsmulighetene i den konkrete situasjonen og subjektive forhold. I NOU 1987:23 het det at alle må få like sjanser til å ’realisere sitt helsepotensiale’ og ’bli så friske som de har muligheter for’.  I stortingsmelding 26 er det presisert at ’effektomgrepet ikkje berre omfattar dei verknadene som er lett målbare. Også verknader som den einskilde pasienten opplever som positive må kunne reknast med, sjølv om dei ikkje alltid kan målast og etterprøvast på standardiserte måtar. Ikke minst viktig er dette ved prioritering av tenester fram mot slutten av livet. Ei einsidig vektlegging av målbar nytte av eit tiltak, til dømes i form av forventa auka livslengd, vil kunne føre til at lindrande tiltak blir prioritert urimelig lågt.’

I  økonomisk evaluering som har prioritering mellom grupper som formål, bør verdsetting av helsetiltak reflektere ovennevnte verdier og retningslinjer.

 

 

4. Hva skal evalueres og med hvilken tidshorisont?

 

Økonomisk evaluering gjøres av tiltak. Disse kan være forebyggende, diagnostiske eller behandlingsmessige. Skal evalueringen av et gitt tiltak være meningsfull, må det spesifiseres hva gjennomføringen av tiltaket skal sammenliknes med. Det kan for eksempel være et alternativt tiltak eller intet tiltak, dvs at ting fortsetter som før (’business as usual’). Det er forskjellen mellom tiltaksscenariet og det alternative scenariet som er objektet for evalueringen. Den skal få fram forskjellen i kostnader og forskjellen i verdi mellom de to scenariene.  Anta for eksempel at nåværende behandlingspraksis overfor en bestemt sykdom koster 10 millioner kroner i året og redder 5 liv. En foreslått ny praksis vil koste 15 millioner og redde 8 liv. Merkostnaden er 5 millioner kroner i året, og mergevinsten er 3 liv. Å erstatte nåværende praksis med den foreslåtte nye praksisen gir altså 0.6 sparte liv per million kroner. En slik økonomisk evaluering kalles inkrementell analyse (engelsk ’increment’ betyr ’økning’).

            Ved evalueringen må det også spesifiseres en tidshorisont. Er det kostnader og helsegevinster i de nærmeste år som skal anslås, eller er det totalvirkningene i framtida? Ofte kreves en tidshorisont på mange år, fordi en del helsegevinster er varige og/eller består i unngåtte framtidige helsetap.

 

5. Beregning av kostnader

 

5.1 Begreper

 

I kostnadsberegninger brukes en rekke forskjellige begreper. Noen er forklart i det følgende, andre i appendiks.

            Direkte kostnader ved et tiltak er helsetjenestens egne kostnader ved å gjennomføre tiltaket. Et eksempel er lønn til helsepersonellet. Indirekte kostnader ved et tiltak er kostnader som andre påføres som følge av tiltaket. Eksempler er tapt produksjon ved fravær knyttet til behandling, og reisetid og reiseutgifter i forbindelse med behandling.

             Uttrykket ’indirekte kostnader’ brukes også om produksjonstap  som følge av sykefravær og uførhet. Men da refererer uttrykket seg til kostnader ved sykdom, som er noe annet enn kostnader ved tiltak mot sykdom. Ved tiltak mot sykdom reduseres i mange tilfeller produksjonstap. Denne reduksjonen i kostnader er det unaturlig å referere til som en ’indirekte kostnad’, i og med at den er en form for gevinst. Jeg kommer tilbake til dette nedenfor.

            Samfunnsmessige kostnader ved et tiltak er summen av direkte og indirekte kostnader.

            Gjennomsnittskostnaden per pasient er totale kostnader i en periode delt på antall  pasienter behandlet i perioden. (Gjennomsnittskostnad kan også beregnes per liggedøgn eller liknende.)

             Marginalkostnaden per pasient er kostnaden ved å behandle en pasient mer per tidsenhet. Marginalkostnaden utgjøres bare av variable kostnadselementer. I et system med ledig kapasitet er marginalkostnaden vanligvis betydelig lavere enn gjennomsnittskostnaden, i og med at gjennomsnittskostnaden omfatter også de faste kostnadselementene. Jeg kommer tilbake til dette nedenfor.

             Alternativkostnaden er et uttrykk økonomer ofte bruker for å understreke at kostnaden ved et tiltak er det man ofrer når man gjennomfører tiltaket. Det vil si at kostnaden er verdien av de godene man kunne fått om man i stedet hadde brukt ressursene på beste alternative formål.

            Kostnadsminimalisering er den enkleste form for økonomisk evaluering. Den består i at man regner ut hvilken som koster minst av flere ulike måter å oppnå en og samme helsegevinst på. Man slipper da å sette en verdi på helsegevinsten og kan nøye seg med å anslå kostnadene for de ulike måtene.

Sykdomskostnader for samfunnet er de samlede samfunnsmessige kostnader ved en sykdom, herunder behandlingskostnader og produksjonstap. Det engelske navnet er ’cost of illness’. De samlede kostnadene er i prinsippet sammenfallende med den gevinsten man ville oppnå dersom sykdommen ble eliminert. Det er sjelden aktuelt å fjerne sykdommer fullstendig fra kartet. ’Cost-of-illness’-anslag er derfor først og fremst oppmerksomhetsvekkende. De forteller i seg selv lite om hvordan ressurser i helsevesenet bør fordeles.

 

 

5.2 Noen utfordringer ved kostnadsberegning

 

5.2.1 Deskriptiv og normativ analyse

 

Det må skilles mellom deskriptiv og normativ analyse. Beslutningstakere trenger å vite hva de faktiske økonomiske konsekvenser av tiltak er (deskriptiv analyse). Det er ikke dermed sagt at pasienter skal gis prioritet etter hvor lite ressurser de krever, eller – noe som bekymrer mange - at pasientgrupper med høy produktivitet skal prioriteres fremfor pasientgrupper med lavere produktivitet. Økonomiske konsekvensbeskrivelser er nyttige, men beslutninger om prioritering må også bygge på normative (etiske) vurderinger. Samtidig bør man ikke la være å påpeke faktiske konsekvenser – for eksempel i form av unngåtte produksjonstap, jf. nedenfor - bare fordi noen kunne finne på å vektlegge dem annerledes enn det man selv synes er riktig. En videre drøfting av dette temaet finnes i Olsen & Richardson, 1999.

 

5.2.2 Priser

 

Det er vanlig å anta at markedspriser eksklusive merverdiavgift uttrykker den alternative verdien (alternativkostnaden) for varer, arbeidskraft og kapital. Slike priser brukes derfor i kostnadsberegninger.  For arbeidskraft anslås kostnaden som summen av lønn og arbeidsgiveravgift.

 

5.2.3 Produksjonstap ved fravær fra arbeid

 

Helsetiltak kan føre til at samfunnet unngår senere sykefravær og/eller uførhet. Produksjonstapene avhenger av de berørte individenes alder, yrkesdeltakelse og utdanning og av hvor mye ledig arbeidskraft det er til å fylle plassene til de syke/uføre. Empirien på dette området er sparsom (Koopmanschap et al, 1995). Men å regne all syke- og uføretid blant personer i yrkesaktiv alder som tapt produksjonstid for samfunnet er å ta for hardt i.  I en nytte-kostnadsanalyse må gevinster i form av unngåtte produksjonstap anslås ved konkret bedømming av situasjonen som analysen gjelder.

Helsetiltak fører i seg selv til fravær fra arbeid under behandling og rekonvalesens. Det er imidlertid feil å sette produksjonstapet lik fraværstid multiplisert med lønn per tidsenhet. Korttidsfravær kompenseres i noen grad av kolleger, eller av en selv når en kommer tilbake på jobb, eller av ellers arbeidsledige vikarer.  Også dette må vurderes skjønnsmessig, bl.a. i forhold til arbeidets art og situasjonen i arbeidsmarkedet. I mangel av nøyaktige data vil man i mange situasjoner antakelig være nærmere sannheten om man forutsetter 50% kompensasjon enn om man helt ser bort fra kompensasjonsmulighetene.

 

5.2.4 Produksjon og forbruk når leveår vinnes

 

Når helsetiltak forhindrer tidlig død, oppstår ofte en produksjonsgevinst, jfr. ovenfor. Samtidig får de berørte individene forbruk som de ellers ikke ville ha hatt.  Et eksempel er tiltak som fører til nedgang i røyking. Jo eldre de berørte individene er, jo mer vil deres eget forbruk tendere til å overstige deres produksjon i de vunne leveårene. Det betyr at det er feil generelt å hevde at livreddende tiltak ikke bare redder liv, men også er ’lønnsomme i kroner og øre’ for samfunnet. Svært ofte er produksjonsgevinstene mindre enn forbruket i de vunne leveårene, og da er konsekvensen for de øvrige i samfunnet ikke at tiltaket ’lønte’ seg for dem, men tvert imot at de alt i alt   avstå enda mer av sin inntekt enn det som fulgte av tiltakets direkte kostnader.

Jeg understreker at dette selvsagt ikke betyr at livet til lite produktive mennesker er mindre verdt. Det er kun det deskriptive utsagnet om lønnsomhet i kroner og øre som her arresteres.

 

5.2.5        Sykepenger

 

Virkninger av helsetiltak på sykepengeutbetalinger er av selvstendig interesse for staten. Men de må ikke trekkes inn i en beregning av et tiltaks samfunnsøkonomiske kostnader eller lønnsomhet. Sykepenger er en overføring av penger til de syke fra de øvrige i samfunnet. Hvis man summerer disse overføringene med effektene av tiltaket på samfunnets produksjon, blir det dobbeltregning. Tabell 1 illustrerer dette i et tenkt minisamfunn på fem yrkesaktive personer, der individ nr 5 blir syk et år og får sykepenger av de øvrige. Produksjonstapet er 100.000 kroner og blir ikke større av at tapet fordeles på alle individene.

 

5.2.6 Gjennomsnittskostnad versus marginalkostnad

 

Man ser ofte at gjennomsnittskostnader i eksisterende virksomhet brukes som grunnlag for å anslå kostnadene ved nye tiltak. Eksempel: En sengeavdeling øker i en periode antallet behandlede pasienter av en bestemt type for å redusere en venteliste. Regnskapene forteller hva pasienter av denne typen kostet i gjennomsnitt siste år når alle avdelingens kostnader var medregnet.  Avdelingen anslår prosjektets kostnad ved å multiplisere denne gjennomsnittskostnaden med antallet ekstra pasienter som prosjektet vil medføre.

            Gjennomsnittskostnaden siste år kan imidlertid være en dårlig indikasjon på hva det koster å ta inn noen flere pasienter. Økes antallet opphold noe, blir det mer utgifter til medisinsk engangsutstyr, tøyvask og mat, og i noen grad til lønn til helsepersonell, mens kostnader ved bygninger, strøm, rengjøring, utstyr, administrasjon og diverse hjelpetjenester kanskje vil bli lite påvirket. Merkostnaden per ekstra pasient kan av denne grunn ligge betydelig lavere enn den tidligere gjennomsnittskostnaden. På den annen side kan merkostnaden per ekstra pasient være høy hvis avdelingen allerede har høy kapasitetsutnyttelse og økt aktivitetet derfor forutsetter dyre ekstraordinære tiltak. Merkostnaden kan også være forskjellig for midlertidige og permanente økninger i aktiviteten.

Kostnaden ved å behandle en pasient mer per tidsenhet kalles marginalkostnaden.  Poenget er at marginalkostnaden må vurderes konkret. Man bør ikke automatisk legge tidligere gjennomsnittskostnader til grunn.

            For besparelser, i form av for eksempel unngåtte sykehusopphold som følge av nye medisiner, gjelder helt tilsvarende at man må vurdere konkret hvilke kostnader som vil falle bort, snarere enn å basere regnestykker på gjennomsnittskostnader.

 

5.2.7 Diskontering

 

En kostnad på 1 000 kroner i dag er en større belastning enn en kostnad på 1 000 kroner en gang i fremtiden. For å betale 1 000 kroner om et år trenger man bare å sette av 950 kroner til 5% rente i dag.  For å betale 1 000 kroner om to år trenger man bare å sette av ca. 900 kroner i dag, osv. Tilsvarende er en besparelse i dag mer verdt enn en like stor besparelse om et år eller to eller flere. Dette har ingenting med inflasjon å gjøre, men med det faktum at penger kan investeres med reell avkastning. For å gjøre økonomiske konsekvenser av helsetiltak sammenliknbare og summerbare,  de derfor alle omregnes til sin ekvivalente størrelse ’i dag’. Dette kalles å diskontere – dvs. nedjustere - til nåverdi. Tabell 2 gir et eksempel med en årlig diskonteringsrate på 5 prosent. Den umiddelbare kostnaden på 100 000 kroner (første linje) er mindre enn de framtidige besparelsene når disse er udiskontert (annen linje:

20 000 + 50 000 + 40 000 = 110 000). Nåverdiene fremkommer ved at hver post deles med sin diskonteringsfaktor (tredje linje). I nåverdi (fjerde og femte linje) er kostnadene fortsatt 100 000, mens besparelsene er 82 000 (19 000 + 39 000 + 24 000), altså mindre enn kostnadene. Nettokostnaden blir 18 000 kroner.

 

 

6. Hvordan anslå tiltaks verdi

 

6.1 Effektmål og verdimål

 

Helsegevinster kan bestå i endrede nivåer på biologiske parametre (f.eks. blodtrykk og kolesterol), reduserte symptomer, bedret funksjon og vunnet levetid. Alt dette er effekter av tiltak.  Som nevnt innledningsvis må det skilles mellom måling av størrelsen på slike effekter og måling av verdi. Her er tre eksempler: En reduksjon i blodtrykk på 40 mm Hg er en dobbelt så stor effekt som en reduksjon på 20 mm Hg. Men nytten (verdien) for pasienten i form av redusert sykdomsrisiko er neppe dobbelt så stor (gitt at de første millimeterne med reduksjon vanligvis betyr mer enn de siste). Forhindring av død hos en 60-åring gir en nesten dobbelt så stor effekt - i form av vunne leveår - som forhindring av død hos en 70-åring. Men retten for et menneske til å få sitt liv beskyttet ansees vel for å være omtrent like stor i begge tilfeller, hvilket betyr at samfunnets verdsetting av det førstnevnte utfallet neppe er dobbelt så høy som verdsettingen av det sistnevnte utfallet. En pille kan gi den samme effekt i form av smertereduksjon hos en fullt førlig person og en permanent sengeliggende person. Men trolig verdsetter samfunnet det sistnevnte utfallet høyere enn det førstnevnte, siden den sengeliggende befinner seg i en verre tilstand (vektlegging av alvorlighetsgrad).

 I økonomisk evaluering er det verdien av tiltak man vil anslå, hva enten det er for enkeltindivider eller for samfunnet som helhet. Dette er ofte vanskeligere enn å anslå effektstørrelser, og derfor ser man i helseøkonomiske analyser at mål på effektstørrelse i stor grad brukes som indikatorer for verdi. Dette er, som vi skal se, en utfordring for faget.

 

 

6.2  Økonomiske gevinster

 

Helsetiltak kan gi økonomiske gevinster.  De kan for det første bestå i unngåtte senere behandlingskostnader. Det kan for eksempel være en effekt av forebyggende medisinering. For det andre kan helsetiltak føre til høyere arbeidsevne (unngått sykefravær og uførhet) hos enkeltindivider og dermed til produksjonsgevinster for samfunnet.

            Trekker man økonomiske gevinster fra tiltakets direkte og indirekte kostnader får man et anslag for tiltakets samfunnsmessige nettokostnader. Disse forteller hvor mye tiltaket alt i alt reduserer tilgjengeligheten av ressurser til andre formål i samfunnet. Nettokostnadene kan være negative. Det vil si at de økonomiske gevinstene mer enn oppveier tiltakets kostnader.

   Sammenlikning av kostnader med økonomiske gevinster kalles monetær kostnad-nytte-analyse, eller ’cost-benefit’-analyse (CBA). Den enkle formen beskrevet ovenfor kalles gjerne ’human capital’- tilnærming, fordi den kan sies å innebære at man betrakter helsetiltak som investeringer i menneskers produktive evne.

Monetær kostnad-nytte-analyse forekommer også i en mer avansert form, der pasientnytte målt i form av betalingsvillighet inkluderes i analysen. Jeg kommer tilbake til dette nedenfor.

 

 

 

 

6.3  Helsegevinster

 

Selv om det har interesse å kjenne til mulige økonomiske gevinster ved helsetiltak, er ikke dette det viktigste aspektet ved økonomisk evaluering av slike tiltak. Det offentlige helsevesen har ikke som formål å spare eller tjene penger. Formålet er å beskytte samfunnsmedlemmers liv, dvs. å spare dem for tap av leveår, og å gi dem bedret funksjon og livskvalitet. Dette er helsegevinstene ved tiltak, og de har en egenverdi. Hvis et tiltak gir større økonomiske gevinster enn kostnader, kan det være ønskelig å gjennomføre det uten at man finregner på helsegevinstene. Men hvis det er en reell nettokostnad ved tiltaket, er det behov for å vurdere denne kostnaden i forhold til helsegevinstenes egenverdi.

            I helseøkonomiske analyser forekommer ulike indikatorer (’mål’) på helsegevinsters verdi. Analysene går under ulike navn avhengig av hvilken indikator som brukes. Noen av indikatorene er i realiteten surrogatmål, forsåvidt som de angir størrelsen av helsegevinster snarere enn verdien av dem. Andre er mer direkte verdimål. Nedenfor beskrives først de ulike indikatorene og analysetypene som hver av dem er forbundet med. Videre presiserer jeg hvilke spørsmål de ulike analysetypene er egnet til å gi svar på.

 

 

6.3.1 Helsegevinster målt i naturlige enheter

 

Naturlige enheter er enheter som vi kan observere og enkelt telle. Eksempler er en person, et leveår, et liv, en skade eller sykdom av et bestemt slag osv. Helsegevinster kan  uttrykkes som ’antall personer reddet’, ’antall vunne leveår’, ’antall unngåtte skader av type X’ osv. Hvis man bruker helsegevinster uttrykt i en naturlig enhet som indikator på et tiltaks verdi, og setter denne verdien i forhold til tiltakets kostnader, får man en kostnad-effekt-brøk. Man beregner for eksempel antall vunne leveår per million kroner brukt. Dette kalles kostnad-effekt-analyse eller beregning av kostnadseffektivitet. En høy kostnad-effekt-brøk betyr at det ’skapes mye helse per krone’. Men en må ha in mente at det at et tiltak for eksempel gir dobbelt så mange vunne leveår som et annet, ikke nødvendigvis betyr at det er dobbelt så verdifullt.

 

 

6.3.2 Helsegevinster målt i kvalitetsjusterte leveår

 

I  såkalt ’cost-utility’-analyse’  (CUA) er tanken å bruke individers personlige verdsetting av helsegevinster (ofte kalt individuell nytte) som mål på tiltaks verdi. Måleenheten for verdi er et vunnet friskt leveår og kalles et kvalitetsjustert leveår (forkortet: QALY, fra engelsk Quality Adjusted Life Year).  På basis av empiriske studier anslås det hvor mye folk verdsetter helseforbedringer (eller unngåtte helsetap) i forhold til det å vinne leveår, slik at ulike helseforbedringer kan uttrykkes som et ekvivalent antall vunne leveår. Det blir dermed mulig å summere forbedret helse og vunne leveår og uttrykke totalgevinsten i et enkelt verdianslag – de vunne QALYs.

            Verdsetting av helseforbedringer estimeres på en indirekte måte. Det fokuseres i utgangspunktet på verdien av tilstander snarere enn på verdien av forbedringer. Verdien av en tilstand anslås på en skala fra null (jevngodt med å være død) til én (tilsvarende det å være frisk og ha full funksjon). Verdien av en forbedring defineres så som verdien av tilstanden etter tiltak minus verdien av tilstanden før tiltak. Denne indirekte tilnærmingen er blitt omtalt som  ’subtraksjonsmetoden’ (Nord et al, 2009; Drummond et al, 2009).

            Samlet verdi av et tiltak for en pasient beregnes ved at man summerer verdien av helseforbedringene i alle berørte leveår, inklusive de årene hvor selve livet forlenges (død unngås). Det betyr for eksempel at et leveår hvor helsen som følge av tiltaket får skåren 0,9 i stedet for 0,7, bidrar med 0,2 QALY til den samlede verdien. To vunne leveår, hver med skåre 0,6, representerer en verdi på til sammen 1,2 QALY. Fem vunne QALYs for hver av 100 individer gir en samlet verdi på 500 QALYs.

            Rent teknisk er hovedproblemet i QALY-metoden å bestemme verdier for helsetilstander på skalaen fra null til én. Standardtilnærmingen er at man ber utvalg av den alminnelige befolkning vurdere hvor mye de er villig til å ofre av levetid for å slippe å ha ulike grader av redusert helse. Hvis subjektene i et utvalg i gjennomsnitt for eksempel gir uttrykk for at de er villig til å gi avkall på 30 prosent av sin forventede levetid for å slippe å sitte i rullestol, får tilstanden ’rullestol’ en verdi på 0.7 (1 minus 30%). For en nærmere redegjørelse for slike metoder henviser jeg til Nord, 1999 og Olsen, 2006.

            Det er utviklet hjelpemidler som gjør det mulig for de som vil gjøre helseøkonomiske analyser, å anslå helsetilstandsverdier ut i fra konvensjonelle opplysninger om pasienters symptomer og funksjonsnivå. Slike hjelpemidler kalles ’multi-attribute utility instruments’, forkortet MAU-instrumenter. De består i at helsetilstanden som skal tildeles en verdi, først beskrives langs flere enkeltdimensjoner for helse på vanlige verbale flertrinnsskalaer. Det kan for eksempel være evne til å gå, til å stelle seg selv, til å arbeide og nivå på for eksempel smerter, som hver skåres på en verbal skala med fem nivåer der øverste nivå er ’ingen problemer’ og laveste nivå er ’ute av stand til’ eller ’svært store problemer’. Det etableres dermed en deskriptiv ’profil’ for vedkommende tilstand. MAU-instrumentene inneholder i tillegg en tabell eller en enkel matematisk formel som gjør at man med utgangspunkt i profilen kan bestemme en verdi på null-én-skalaen som brukes i QALY-beregninger. EQ-5D, 15-D og Health Utilities Index er eksempler på MAU-instrumenter. Jeg viser til nærmere redegjørelse i Olsen, 2006. De aller fleste QALY-beregninger i dag bygger på verdier fra MAU-instrumenter.

Det framgår av det ovenstående at i QALY-metoden slås et mål på effektstørrelse (antallet leveår som berøres) sammen med et mål på verdi (personlig verdsetting/nytte av helseforbedringer). Det kan derfor diskuteres om QALYs alt i alt bør sees som et mål på effektstørrelse eller et mål på verdi. Uklarheten forsterkes av to forhold.

            Det ene er at i standard QALY-metode, herunder i innsamling av preferansedata for MAU-instrumenter, verdsettes helsetilstander av utvalg av den alminnelige befolkning og ikke av pasienter og funksjonshemmede. De sistnevnte kjenner problemene på kroppen og har erfaring med mestring av dem. Mange undersøkelser viser at pasienter og funksjonshemmede over tid betrakter helseproblemene sine som mer til å leve med enn det friske mennesker tror de er (for en oversikt, se Nord, 1999). De helsetilstandsverdiene som tilbys av MAU-instrumenter er derfor gjennomgående lavere enn det mange finner rimelig ut fra hva pasienter og funksjonshemmede selv rapporterer. Dette gjelder i høy grad det mest brukte MAU-instrumentet i Norge og i Europa ellers, nemlig EQ-5D.

            Det andre problemet er at nytten av helseforbedringer for personer med sykdom eller funksjonshemming ikke måles direkte, men estimeres som differansen mellom verdien av ulike helsetilstander slik disse fortoner seg for den alminnelige befolkning. I dette kan det ligge en systematisk undervurdering av nytte. Grunnen er at når folk blir syke eller funksjonshemmet, og innser at de ikke lenger har muligheter til å være helt friske og ha full funksjon på alle områder, kan de forandre aspirasjoner mht helse og verdsette ulike forbedringer som de kan få, mer enn det friske mennesker forestiller seg fra sitt ståsted som friske (Nord, Daniels og Kamlet, 2009; Nord, Enge og Gundersen, 2009).  Problemet likner på det forannevnte, men gjelder helseforbedringer og ikke helsetilstander.

            I sum mener jeg det er grunn til å være litt tilbakeholdende med å tolke QALYs som uttrykk for verdi. Jeg tror man er på tryggere grunn hvis man i betrakter QALYs som en indikator på helseeffekters størrelse. Gjør man det, blir følgen at QALYs, i likhet med helsegevinster målt i naturlige enheter, gir grunnlag for kostnad-effekt-analyse. Det regnes ut kostnad-effekt-brøker for ulike tiltak, for eksempel som antall vunne QALYs per  million kroner brukt. Igjen er en høy kostnad-effekt-brøk et tegn på at det ’skapes mye helse per krone’ (selv om helsebegrepet i dette tilfellet også har et innslag av den alminnelige befolknings vurdering av hvor alvorlige ulike helseproblemer er). Også her må man ha in mente at det at et tiltak for eksempel gir dobbelt så mange QALYs som et annet, ikke nødvendigvis betyr at det er dobbelt så verdifullt.

 

 

6.3.3 Helsegevinster verdsatt ved personlig betalingsvillighet

 

I  studier av personlig betalingsvillighet undersøker man hvor mye folk tror de ville være villige til å betale for ulike helsetiltak hvis de først hadde behov for dem og måtte betale for dem. Man prøver dermed å få tak i pasienters personlige verdsetting av tiltak, målt i kroner. Hvis summen av verdsetting (i kroner) blant berørte pasienter er høyere enn den samfunnsmessige nettokostnaden ved tiltaket (se ovenfor), ansees tiltaket å forsvare sine kostnader. Dette kan sees som en utvidet form for ’monetær kostnad-nytte-analyse’, se ovenfor. Metoden har vært mye brukt i samferdselssektoren til verdsetting av trafikksikkerhetstiltak. Den er imidlertid svært lite brukt i helseøkonomi. For en nærmere døfting av metoden, se Johannesson og Jönsson, 1991 og Olsen, 1997.

 

 

6.3.4 Samfunnets verdsetting av helsegevinster når rettferdighetshensyn tas med i vurderingen

 

Som nevnt er det grunn til å se vunne QALYs fortrinnsvis som en indikasjon på ’hvor mye helse’ som skapes ved ulike tiltak.

            Ved prioritering mellom grupper har samfunnet – dvs beslutningstakere som er gitt myndighet til å forvalte skattebetalernes  penger - et videre verdsettingsperspektiv enn ’hvor mye helse som skapes’. To grunnleggende hensyn skal framheves. De er hentet dels fra offisielle dokumenter, jfr avsnitt 3 foran om helsevesenets verdigrunnlag, dels fra studier av samfunnsmedlemmenes preferanser for prioritering i helsevesenet. Et eksempel på det sistnevnte, gjennomført blant 150 fylkeskommunale helsepolitikere, er gitt i Nord (1993). Oversikter over preferansestudier er gitt i Nord,1999 og Dolan et al, 2005.

            Det ene grunnleggende hensynet er opptatthet av de dårligst stilte. I det ligger at samfunnet tillegger tilstanders alvorlighet stor vekt ved prioritering. Det vil for eksempel si at om et tiltak gir en gruppe pasienter en forbedring i helsetilstandsverdi fra 0.4 til 0.6, og et annet tiltak gir en annen gruppe en forbedring fra 0.7 til 0.9, må en regne med at samfunnet vil betrakte det førstnevnte tiltaket som mer verdifullt - dvs være villig til å betale mer for det tiltaket - selv om den personlige verdsettingen er den samme i begge tilfeller (en økning på 0.2 i helsetilstandsverdi).

            Det andre hensynet er opptatthet av likhet i adgang til behandling for personer med samme grad av problem. Dette innebærer ikke bare at det skal være lik adgang uansett kjønn, utdanning, inntekt, etnisitet, religiøs tro osv. Samfunnet ønsker også betydelig grad av likhet i adgang for mennesker med ulik grad av potensiale for helse. Adgangen skal mao være litt uavhengig av hvor mange QALYs et gitt beløp kan produsere. Dette har tre sider.

            For det første: Blant pasienter og funksjonshemmede med en gitt alvorlighetsgrad av symptomer og funksjonsnedsettelse kan noen grupper helpes mye, mens andre kan hjelpes i mindre grad, men likevel på en måte som er vesentlig for dem. Samfunnet ønsker ikke å prioritere for sterkt etter forskjeller i oppnåelig funksjonsnivå.

            For det andre: Blant programmer som forhindrer eller reduserer risiko for prematur død, vil det være noen programmer som spesielt berører kronikere og funksjonshemmede (for eksempel tiltak for å unngå dødelige utfall av astmaanfall eller depresjonsperioder). Samfunnet verdsetter det å beskytte livet til kronikere og funksjonshemmede, og dermed vunne leveår for slike grupper, like høyt som vunne leveår blant ellers friske mennesker - selv om antallet QALYs som vinnes er mindre.

            For det tredje: Under ellers like forhold vil tiltak med varig effekt – for eksempel kirurgiske inngrep -  gi flere QALYs jo yngre grupper tiltakene gjelder, fordi den tida mottakerne får glede av effekten er lengere jo mer gjenstående levetid de har. Men med noen unntak (bl.a. tiltak for barn og kostbare operasjoner for svært gamle mennesker) ønsker samfunnet i liten grad å vektlegge alder ved prioritering.

            Når det spesielt gjelder samfunnets opptatthet av alvorlighetsgrad, er styrken av denne  observert i en rekke studier der man har brukt såkalt antallsekvivalensmetode (engelsk: person trade-off method, forkortet PTO) til å måle den alminnelige befolknings prioriteringspreferanser. Man ber for eksempel subjekter om å vurdere et program som forebygger at ti personer kommer i en tilstand som ifølge vanlig QALY-metode har verdien 0.6. Subjektene bes sammenlikne dette programmet med et annet program som forebygger at N personer kommer i en tilstand med verdi 0.8. Subjektene bes angi hvor stor N må være for at de skal synes at de to programmene er like prioriteringsverdige. Hvis subjektene bare er opptatt av å sammenlikne den samlede personlige nytten i de to programmene, vil man forvente at de setter N til ca 20. Det at det første programmet gir dobbelt så stor personlig gevinst per person som det andre (0.4 vs 0.2) ville da oppveies av at det er dobbelt så mange som personer som hjelpes i det andre programmet. Men det vanlige er at subjekter i et slikt tilfelle oppgir et ekvivalenstall som er langt høyere enn 20. Det kan i stedet være i størrelsesorden 50-100 (Nord, 1996; 1999). Subjektene mener altså at det må langt flere til i det andre programmet for å oppveie det faktum at personene i det første programmet ville oppleve en alvorligere situasjon.

            Preferanser målt med antallsekvivalensmetoden (PTO) kan brukes til å anslå helsetilstandsverdier og verdier for helseforbedringer på en måte som tilsvarer det man gjør når man beregner QALYs (Nord, 1996). Det karakteristiske ved denne tilnærmingen er at lette og moderate tilstander får verdier som ligger høyere enn det som følger av vanlig QALY-metode, herunder høyere enn det en får ved bruk av MAU-instrumenter (Nord, 2001). Tiltak for slike tilstander får dermed lavere verdsetting i forhold til tiltak for mer alvorlige tilstander (sammenliknet med hva QALY-beregninger tilsier). Det blir også mindre forskjeller i verdi mellom tiltak for grupper som kan gjøres helt friske i forhold til grupper ikke kan bli helt friske.

            Kostnad-verdi-analyse (engelsk: Cost-value analysis, forkortet CVA) er en form for økonomisk evaluering som tar inn de ovennevnte samfunnsmessige vurderingene i verdsetting av tiltak.  Også i slik analyse kan en bruke et vunnet frisk leveår som telleenhet (slik tilfellet er i QALY-beregninger). Alternativt kan en bruke et reddet liv (SAVE) som telleenhet (Nord, 1992). I CVA anslås verdien av helseforbedringer ved hjelp av PTO-verdier for helsetilstander, og vunne leveår regnes til full verdi (én) selv om de er med nedsatt helse (så lenge det dreier seg om leveverdige år som de berørte selv ønsker). Dessuten tillegges antallet berørte leveår mindre vekt for å unngå uønsket aldersdiskriminering. Jeg viser til Nord, 1996.

 

 

6.3.5 Samfunnets betalingsvillighet for en QALY

 

I England styres overordnede prioriteringer i the National Health Service av the National Institute of Clinical Excellence (NICE). NICE har et vidt mandat. Det skal organisere klinisk evaluering og gjøre kostnad-per-QALY analyser av nye teknologier. På grunnlag av evalueringene treffer det beslutninger om hvorvidt teknologiene skal tilbys i The National Health Service. Positive beslutninger må følges av helseforetakene, og de må selv finne rom for de medfølgende utgiftene ved å prioritere andre aktiviteter ned.

            NICE har gjennom årene utviklet en praksis som innebærer at nye teknologier som koster mer enn 30 000 pund per vunnet QALY, har små sjanser til å bli anbefalt, mens teknologier som koster mindre enn 20 000 pund per vunnet QALY, med få unntak blir anbefalt. Det er mao blitt etablert en samfunnsmessig betalingsvillighet for en vunnet QALY på 20 – 30 000 pund. Det er blitt foreslått en liknende, noe høyere beløpsgrense for prioritering i det norske helsevesen (Kristiansen 2003, Sælensminde 2007).  Problemet er at samfunnets betalingsvillighet for en QALY i betydelig grad avhenger av konteksten, herunder helseproblemets alvorlighetsgrad og ønsker om å realisere ulike gruppers potensiale for helse og leveår, jfr foregående avsnitt. Skal en ha kostnadsgrenser for QALYs, kreves det derfor et sett av kontekstavhengige grenser snarere enn én enkelt grense. En administrativ prosedyre for praktisering av ulike grenser er skissert i Nord, Daniels og Kamlet, 2009.

 

 

6.4 Diskontering av helsegevinster

 

Som nevnt foran, er det nødvendig å diskontere framtidige kostnader for å gjøre kostnader som oppstår på ulike tidspunkter, sammenliknbare. Det samme gjelder økonomiske gevinster. Når det gjelder helsegevinster, er det fra enkelte økonomers side hevdet at disse må diskonteres med samme sats per år som kostnader for å oppnå nøytralitet i prioritering mellom individer som lever på ulike tidspunkter (Lipscomb, Torrance og Weinstein, 1996). Dette er logisk sett riktig, men inneholder også et diskutabelt verdistandpunkt om tidsnøytralitet. På den annen side viser mange studier at de fleste mennesker faktisk tillegger helsegevinster mindre verdi jo lenger inn i framtida de ligger (Lipscomb, Torrance og Weinstein dokumenterer også dette). Det er derfor i mange sammenhenger grunnlag for å diskontere også helsegevinster. I økonomisk evaluering kan en enkel, praktisk handlingsregel være å diskontere helsegevinster med samme sats som kostnader. Men det kan være situasjoner hvor faren for framtidige helsetap oppleves sterkt allerede i nåtida - f.eks. når sannsynligheten for at tapene vil inntreffe er høy. Da er det mindre grunn til å diskontere de framtidige tapene.

 

 

7. Krav til data og håndtering av usikkerhet

 

Økonomisk evaluering av helsetiltak går ut på å anslå ressursbruk og helseeffekter og sette verdier på disse. Verdsettingen fordrer at anslagene for ressursbruk og helseeffekter i seg selv er noenlunde pålitelige. Det ideelle datagrunnlaget for slike anslag er store randomiserte, kontrollerte forsøk. Men økonomisk evaluering må leve med at dataene ofte kommer fra mindre pålitelige kilder. Særlig gjelder dette når tidshorisonten er vid og en er tvunget til å gjøre antakelser om (lage modeller av) langtidsvirkninger på grunnlag av data om korttidsvirkninger. Data er av den grunn ofte beheftet med både tilfeldige og systematiske feil. I tillegg kan det være tvil om hva som teoretisk sett er de rette tall å bruke i analysen. Dette gjelder f.eks. verdier for helsetilstander og diskonteringsraten for helsegevinster. Som et minimum bør derfor de som gjennomfører helseøkonomiske analyser, undersøke hvor følsomme resultatene er for endringer i verdier på de ulike variablene i analysen når man ser på endring av én variabel av gangen. Dette kalles enveis sensitivitetsanalyse. Det kan også gjøres mer sofistikerte analyser der man tar hensyn til statistisk usikkerhet ved flere variable samtidig og beregner en sannsynlighetsfordeling for den kostnad-effekt-brøken (eller et annet evalueringsresultat) som man har beregnet i hovedanalysen. Dette kalles probabilistisk sensitivitetsanalyse og gjøres ved hjelp av simulering på datamaskin.

 

 

8. Bruk av økonomisk evaluering i norsk helsevesen i dag

 

På alle nivåer i helsevesenet må en gå ut fra at fordeling av budsjettmidler skjer bl.a. ut fra vurderinger av som er viktig og hva som er mindre viktig. I denne forstand foregår det økonomisk evaluering på bred front. Men i denne artikkelen diskuterer jeg økonomisk evaluering som formelle og systematiske analyser med sikte på å klargjøre hvor verdifulle ulike teknologier og aktiviteter er i forhold til hva de koster. Evaluering på dette nivået er langt mer sjelden. I et brev til Helsedirektoratet av 23. mai 2008 oppsummerte Helse- og omsorgsdepartementet situasjonen slik:

 

            Det er i dag ulik praksis mellom helseforetakene, de regionale helseforetakene

og mellom spesialisthelsetjenesten og øvrig helsetjeneste når det gjelder beslutningsprosesser for innføring av nye og kostbare metoder i helsetjenesten. Det stilles for eksempel krav til helseøkonomisk vurdering i forkant for legemidler som dekkes av folketrygden på forhåndsbestemt refusjon, men det finnes ikke et tilsvarende krav for spesialisthelsetjenesten, hvor bruk av medikamenter finansieres som en del av pasientbehandlingen, og det er ikke knyttet særskilt finansiering til det enkelte medikament. I helseforetakene må den enkelte behandling håndteres og prioriteres innenfor de rammer som Stortinget vedtar for de regionale helseforetakene.’

 

Systematisk arbeid med økonomisk evaluering foregår i dag først og fremst i Legemiddelverket og i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Legemiddelverket behandler løpende søknader fra legemiddelindustrien om opptak av nye legemidler i blåreseptordningen. I denne forbindelse har LMV utarbeidet detaljerte krav til helseøkonomiske analyser som skal følge søknadene. I 2008 ble det behandlet 91 søknader om forhåndsgodkjenning, hvorav 49 gjaldt generiske legemidler (kopier av originalpreparater hvis patent er utløpt). Seksten saker (nye virkestoff og nye indikasjoner) inkluderte en fullstendig helseøkonomisk analyse. QALYs blir mye brukt som effektmål av søkerne.  Ingen søknader har hittil omfattet kostnad-verdi-analyse.

            Problemstillingen i Legemiddelverkets refusjonsvurderinger er normalt å sammenlikne kostnadseffektiviteten ved det omsøkte legemidlet med kostnadseffektiviteten med andre legemidler for samme problem. Legemiddelverket evaluerer normalt ikke omsøkte legemidler direkte i forhold til ressursbruk på andre terapiområder. Dette er en følge organiseringen av prosessen rundt opptak av legemidler på blå resept. Det foreligger ikke en fast budsjettramme som gjør at nye legemidler fortrenger gamle. Likevel gjør Legemiddelverket en indirekte sammenlikning med andre terapiområder via betalingsvilligheten for en QALY.

Refusjonssøknader med potensielt store budsjettkonsekvenser behandles i siste instans av Regjeringen og Stortinget etter framlegg av Helse- og omsorgsdepartementet. En økonomisk utredning er alltid en del av framleggene, men nivået på de helseøkonomiske analysene varierer. Når Regjeringen behandler slike framlegg, skjer det uten direkte sammenlikning av ulike tiltak mht  kostnadseffektivitet.

Legemiddelverkets arbeid med helseøkonomi gjelder legemidler utenfor sykehus. Det finnes ingen tilsvarende systematisk evaluering av legemidler på sykehus.

            Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten utfører helseøkonomiske analyser på oppdrag fra en rekke instanser i helsevesenet. Senteret har publisert et titalls helseøkonomiske rapporter de siste 2-3 årene. De fleste gjelder legemidler. Analysene gjelder i første rekke kostnadseffektivitet. Effektmålet er i noen tilfeller vunne leveår, i andre tilfeller QALYs. Helsedirektoratet har brukt flere av analysene i forbindelse med utarbeiding av faglige retningslinjer. Nasjonalt Råd har brukt noen av rapportene som underlag for prioriteringsanbefalinger. Nasjonalt folkehelseinstitutt har fått evaluert to vaksinasjonsprogrammer. Regionale og lokale helseforetak har brukt analyser fra Kunnskapssenteret i forbindelse med beslutninger om bl.a. medikamentbruk i kreftbehandling og retningslinjer om cochlearimplantat for voksne.

 

 

 

 

 

9 Økonomisk evaluering i helsevesenet i årene framover

 

Det er utvilsomt stor interesse hos helsemyndigheter for mer systematisk bruk av økonomisk evaluering. Dette framkommer ikke minst i forannevnte brev fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helsedirektoratet. Bakgrunnen for brevet er det kostnadspresset som skapes av at det kontinuerlig utvikles nye kostbare behandlingsmetoder, avansert elektronisk utstyr og nye dyre medikamenter. Departementet viste til at

’..mye av det pasientene ønsker å få tilgang til, kan fortsatt være utprøvende behandling som ennå ikke er dokumentert virkningsfull. I et åpent internasjonalt helsemarked kan pasienter lett spore opp behandlingstilbud som kan virke mer avanserte og lovende enn det som gis i Norge, og som pasientene ønsker å få dekket av norsk helsetjeneste. Å gjøre riktige avveininger mellom behandling pasienten ønsker og det som er medisinskfaglig forsvarlig og samfunnsøkonomisk fornuftig, er et økende dilemma.’

 

På denne bakgrunn ba departementet Helsedirektoratet ’kartlegge dagens praksis for beslutninger om å innføre nye og kostnadskrevende behandlinger’ og ’foreslå metoder og prosesser som sikrer at nye og kostnadskrevende behandlinger identifiseres og vurderes i forhold til nytte og kostnader’. Det er åpenbart at mer systematisk bruk av økonomisk evaluering i norsk helsevesen, ikke minst vedrørende behandlinger i sykehus, kan være like rundt hjørnet.

            Som denne artikkelen forhåpentlig har vist, foreligger det i dag velutprøvde metoder for å drive med økonomisk evaluering i betydningen å studere og anslå kostnadseffektivitet. Et enkelt svar på Helse- og omsorgsdepartementets initiativ kan derfor være at man bør utvide kapasiteten for å drive med slike analyser slik at de i framtida kan gjennomføres for alle nye kostbare teknologier og behandlingsmuligheter. En slik kapasitetsutvidelse kan tenkes gjennomført i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, eller den kan skje innenfor rammen av et nytt særskilt organ av samme type som National Institute of Clinical Excellence (NICE) i England, se avsnitt 6.3.5.

            NICE-modellen er interessant, og instituttets systematiske arbeid i de ti årene som er gått siden det ble opprettet, er på mange måter imponerende. Men instituttet er i økende grad utsatt for en kritikk som bør være tema også i norsk helsepolitisk debatt og planlegging i tida framover. Kritikken går ut på at instituttet vektlegger kostnadseffektivitet i nokså ensidig grad. Rettferdighetshensyn, som prioritering etter alvorlighetsgrad og sikring av lik adgang for mennesker med ulikt potensiale for helse, influerer i liten grad på beslutningene instituttet tar (Culyer et al, 2007). Dette er neppe i samsvar med holdninger i den engelske befolkningen (Dolan og Cookson, 1998). Det er ikke i samsvar med holdninger i mange andre land (Drummond et al, 2009) inklusive Frankrike (Pouvourville, 2009) og ikke minst Tyskland, som nylig valgte bort kostnad-per-QALY som standardmetode for økonomisk evaluering ( http://www.iqwig.de/index.805.en.html ). Sist, men ikke minst, er NICE’s nåværende praksis avgjort ikke i samsvar med norske prioriteringsverdier, jfr avsnitt 3 og  6.3.4 foran.

            Når norske helsemyndigheter nå viser stadig sterkere interesse for økonomisk evaluering av helsetjenester, er det i utgangspunktet positivt. Men det reiser etter min mening tre betydelige utfordringer. Den ene er å utvikle metodene bak QALYs slik at de gir mer overbevisende valide anslag for personlig verdsetting av helsetilstander og helseforbedringer. For dette formålet kreves det at det gis større vekt til erfaringene til pasienter og funksjonshemmede (Drummond et al, 2009). Den andre utfordringen er å utvikle faget økonomisk evaluering til å bli noe mer enn konvensjonell kostnad-effekt analyse, herunder kostnad-per-QALY-analyse.  For å øke relevansen av helseøkonomiske analyser i beslutninger om prioritering mellom pasientgrupper, vil det være en fordel om man kan anslå verdien av helsetjenester på mer treffende måter enn bare ved å angi størrelsen av helseeffekter. Den tredje utfordringen er å sikre at beslutningstakere i helsevesenet er bevisste på samfunnets prioriteringsverdier og har retningslinjer for sitt arbeid med økonomisk evaluering som sikrer at Norge ikke tar etter den nåværende noe ’økonomistiske’ praksisen til NICE. Uansett bestrebelser på metodeutvikling vil kostnad-effekt-analyser i lang tid framover ganske sikkert fortsette å utgjøre størstedelen av de analyser som utføres. Det må man leve med, og analysene vil utvilsomt være nyttige, men de bør på den annen side ikke bli tillagt større vekt enn de fortjener.  Prioritering mellom grupper skal i følge norske myndigheter skje på grunnlag av en samlet avveining av sykdommens alvorlighetsgrad, ønsker om å gjøre alle så velfungerende som de har muligheter for, objektive helseeffekter, subjektive følelser av nytte og hva tiltakene koster.

 

 

 

 

 

 

 

Appendiks: Noen flere kostnadsbegreper

 

Når det gjelder direkte kostnader, skilles det mellom følgende begreper:

            Faste kostnader er kostnader som ikke påvirkes av om kapasitetsutnyttelsen er lav eller høy. Et eksempel er lokaleleien til en allmennpraktiker.

 Variable kostnader er kostnader som påvirkes direkte av virksomhetens aktivitetsnivå. Eksempler er utgifter til bedøvelsesmidler og bandasje på en operasjonsstue.

            Noen kostnader er trinnvis faste, men endres - dvs. blir variable - når aktiviteten endres tilstrekkelig mye. Et eksempel er lønn.

            Mange kostnadselementer forblir uendret på kort sikt når produksjonsnivået endrer seg, men endres gjennom disposisjoner virksomheten siden foretar hvis produksjonsendringene viser seg å bli varige. De kan med andre ord være faste på kort sikt, men variable på lengere sikt. Igjen er lønn et eksempel.

             Totale kostnader er summen av faste og variable kostnader.

Overføringer er penger som flyttes fra et hold til et annet. Sykepengeutbetalinger til noen, finansiert ved beskatning av andre, er et eksempel. Overføringer er i seg selv ikke ressursbruk, og selve overføringsbeløpene er således ikke for kostnader å regne. Derimot kan overføringer være forbundet med administrasjonskostnader og politisk strid.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Referanser

 

Culyer A, McCabe C, Briggs A et al. 2007. Searching for a threshold, not setting one: the role of the National Institute for Health and Clinical Excellence. Journal of Health Services Research and Policy 12:56-58.

Dolan P, Cookson R. 1998. Measuring preferences over the distribution of health benefits. York: University of York, Centre for Health Economics.

Dolan P, Tsuchyia A, Williams A. 2005. Health priorities and public preferences. J Health Econ, 24, 703-714.

Drummond M, McGuire A. 2001. Economic evaluation in health care. Merging theory with practice. Oxford: Oxford University Press.

Drummond M, Brixner D, Gold M, Kind P. McGuire A, Nord E. 2009. Toward a consensus on the QALY. Value in Health 12(Suppl. 1):S31-5.

Johanneson M, Jönsson B. 1991. Economic evaluation in health care: Is there a role for cost-benefit analysis? Health Policy 17:1-23.

Koopmanschap MA, Rutten FFH, van Ineveld BM, van Roijen L. 1995. The friction cost method for measuring indirect costs of disease. J Health Econ 14: 171-89.

Kristiansen IS. 2003. Hvor mye bør samfunnet være villig til å betale for helseforbedringer? I Bringedal B, Iversen T, Kristiansen IS. Verdien av liv og helse. HERO skriftserie 2003:6. Oslo: Universitetet i Oslo.

Lipscomb J, Torrance G, Weinstein M. 1996. Discounting. I Gold M et al. Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press.

Nord E. 1992. An alternative to the QALY: The Saved Young Life Equivalent (SAVE). British Medical Journal 305:875-877.

Nord E. 1993. Helsepolitikere ønsker ikke mest mulig helse per krone. Tidsskr Nor Lægeforen 113:1171-1173.

Nord E. 1996. Veiledende verditall for kostnad-nytte-analyser av helsetjenester.  Tidsskr Nor Lægeforen 116: 3246-9.

Nord E, 1999. Cost-value analysis in health care. Cambridge: Cambridge University Press.

Nord E. 2001. Health state values from multi-attribute utility instruments need correction. Annals of Medicine 33: 371-374.

Nord E, Daniels N, Kamlet M. 2009. QALYs: Some challenges. Value in Health 12(Suppl. 1):S10-15.

Nord E, Enge A, Gundersen V. 2009. QALYs: Is the value of treatment proportional to the size of the health gain? Health Economics (akseptert).

Olsen JA. 1997. Aiding priority setting in health care: is there a

role for the contingent valuation method? Health Economics 6: 603-12.

Olsen JA, Richardson J. 1999. Production gains from health care:

what should be included in cost-effectiveness analyses. Soc Sci Med 49: 7-26.

Olsen JA, 2006. Helseøkonomi: Effektivitet og rettferdighet. Oslo: Cappelen.

Pouvourville G. 2009. Pricing and reimbursement for drugs in France: What role for cost-effectiveness analysis?  Under trykking i Schlander M (ed). Economic Evaluation of Health Care Programs. Springer Verlag.

Sælensminde K 2007. Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser. Rapport IS-1435. Oslo: Helsedirektoratet.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabell 1. Sykepenger er fordeling av produksjonstap. Tall i tusen kroner.

Individ            Produksjon     Overføring      Inntekt

                        år 1     år 2           år 2              år 2

 

1                      100     100          - 20                 80

2                      100     100          - 20                 80

3                      100     100          - 20                 80

4                      100     100          - 20                 80

5                      100         0         + 80                 80

 

Sum                 500      400             0                 400

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabell 2. Diskontering. Tall i tusen kroner.

 

År                               0         1         5         10          

   Sum

Kostnad:                      100                                             100

 

Kostnads-

besparelse:                              20        50        40            110

 

Diskonterings-

faktor:                          1,00     1,05     1,055    1,0510

 

Nåverdi av kostnad:     100

 

Nåverdi av

besparelser:                             19        39        24              82

 

Nettokostnad

 i nåverdi:                      18