Erik Nord,
7. april 2011
Betalingsvillighet for
helsetjenester
NOTAT UNDER ARBEID
Problemstilling
La oss tenke oss en alvorlig, langvarig sykdom som 10.000 personer i Norge til enhver tid har. Sykdommen behandles med legemiddelet ’Bonux’. Et nytt legemiddel, ’Sanux’, er aktuelt som tilleggsbehandling for sykdommen. Det er dokumentert å gi noe symptomdemping i forhold til det symptomnivået som følger med bruk av Bonux. Prisen for tilleggsbehandling med Sanux er 20.000 kroner i året per pasient. Å godkjenne Sanux for forhåndsrefusjon etter Blåreseptforskriften vil koste samfunnet – dvs skattebetalerne - 200 millioner kroner per år. Bør samfunnet være villig til å betale dette beløpet?
Spørsmålet om grenser for betalingsvillighet i norsk helsevesen ble for alvor reist av Kristiansen (2003) og videreført av Kristiansen og Gyrd-Hansen (2007) og Sælensminde (2007). Dette notatet er en oppfølging av deres arbeid og av arbeid med betalingsvillighetsmetode mer generelt (for eksempel Olsen, 1997, 2004). I det følgende diskuterer jeg først om måling av berørte pasienters personlige betalingsvillighet for den aktuelle symptomdempingen kan gi svar på spørsmålet i et tilfelle som Sanux. Jeg konkluderer at så ikke er tilfellet og at helsemyndighetene selv – ut i fra eksisterende praksis, prioriteringsverdier og budsjetthensyn - på et friere grunnlag må bestemme grenser for betalingsvillighet. Jeg peker på hensyn som generelt vil influere på myndighetenes de facto praktisering av grenser og på eventuelle framtidige beslutninger om eksplisitte grenser. Herunder peker jeg ikke bare på hovedkriteriene for prioritering i norsk helsevesen, men også på at betalingsvillighet for å spare liv og vinne leveår i en målgruppe trolig øker med risikonivået i målgruppen. Dernest gjør jeg rede for en type data som kan gi helseforetak og Legemiddelverket veiledning når det gjelder hvor langt man skal strekke seg i betalingsvillighet for tiltak som bedrer pasienters livskvalitet. Til slutt reflekter jeg litt over noen eksempler på særlig kostbare behandlinger og på muligheten av i det hele tatt å sette grenser når en står overfor konkrete enkeltpersoner som faktisk kan reddes ut av livstruende tilstander.
Offentlig betalingsvillighet bestemt ved observasjon av
privat betalingsvillighet
Teoretisk utgangspunkt
I følge økonomisk velferdsteori vil en rimelig tilnærming til spørsmålet om godkjenning av Sanux for forhåndsrefusjon være (a) å undersøke hvor mye de berørte personene selv i gjennomsnitt ville være villige til å betale for symptomdempingen og (b) se om denne gjennomsnittlige private betalingsvilligheten er minst like stor som kostnaden ved å bruke Sanux. Tankegangen er da litt forenklet sagt følgende: Den private betalingsvilligheten uttrykker hvor høyt de berørte personene verdsetter virkningen av Sanux. Kostnaden forteller hvor mye samfunnsmedlemmene må gi avkall på av andre goder hvis Sanux skal dekkes av det offentlige gjennom beskatning. Er den gjennomsnittlige private betalingsvilligheten for Sanux høyere enn kostnaden, vil den aktuelle pasientgruppens velferdsgevinst mer enn oppveie andre samfunnsmedlemmers velferdstap, og godkjenning av Sanux for forhåndsrefusjon vil alt i alt gi en velferdsgevinst for samfunnets medlemmer. Isolert sett taler det for at Sanux forsvarer sin pris og at det offentlige, som ’helseforsikringsselskap’ for borgerne, bør være villig til å dekke kostnadene. Er derimot den gjennomsnittlige private betalingsvilligheten lavere enn kostnaden, taler det for at Sanux ikke forsvarer sin pris og følgelig ikke bør dekkes av det offentlige.
En innvending mot dette resonnementet er at det har omfordelingsvirkninger samfunnsmedlemmene i mellom å trekke inn den nødvendige skatten på generelt vis og bruke skatteinntekten på den aktuelle pasientgruppen. Slike omfordelingsvirkninger av beskatning er kontroversielle, og motstand mot beskatning utgjør i seg selv en kostnadspost i et regnskap over velferdsgevinster ved å la det offentlige finansiere et legemiddel.
Vi skal se at det også er andre innvendinger mot å bruke privat verdsetting målt ved privat betalingsvillighet som kriterium for å avgjøre om det offentlige bør være villig til å dekke kostnadene ved et legemiddel. Men la oss først se hvordan man i prinsippet kunne prøve å klarlegge hva de berørte pasientenes betalingsvillighet for Sanux er.
Måling av privat
betalingsvillighet
En mulig tilnærming er at man gjennomfører en undersøkelse i et representativt utvalg av den aktuelle pasientgruppen der man konkret spør hvor mye de berørte personene selv ville være villige til å betale for Sanux hvis de var i en situasjon hvor de faktisk måtte betale for den av egen lomme. En annen tilnærming er imidlertid mer vanlig i helseøkonomi. Den har sine røtter i metoder for verdsetting av liv og helse i nytte-kostnadsanalyser i samferdsels- og miljøvernsektoren. Man gjennomfører spørreundersøkelser der man måler privat betalingsvillighet for å redusere risiko for død ved ulykker. På grunnlag av slike målinger anslås betalingsvillighet for å unngå tap av ett enkelt leveår. Så bruker man verdier for helsetilstander fra QALY-feltet til å anslå betalingsvillighet for det å vinne livkvalitet i et år eller det å vinne et leveår med sykdom eller funksjonshemming av et eller annet slag. Hvert av disse stegene forklares nedenfor.
Første steg består for eksempel i at et utvalg subjekter blir bedt om å tenke seg som medlemmer av en befolkning på 10.000 mennesker der 3 personer statistisk sett vil dø som følge av ulykker i løpet av de neste 12 månedene. Et tiltak forventes å redusere antallet slike dødsfall fra 3 til 2. Tiltaket forventes mao å spare ett liv og dermed å redusere risikoen for hver enkelt fra 0,3 til 0,2 promille. Hvert subjekt blir spurt hvor mye han/hun ville være villig til å betale for å spare dette ene livet og dermed også oppnå denne risikoreduksjonen for seg selv. Anta at den gjennomsnittlige betalingsvilligheten i utvalget er 2000 kroner. Da kan den samlede betalingsvilligheten i vedkommende befolkning anslås å være 20 millioner kroner (2000 x 10.000), og dette blir betalingsvilligheten for å spare ett liv.
Det neste steget er å anta at betalingsvilligheten for å spare et liv er knyttet til antall leveår som vinnes. Når det sparte livet ikke er nærmere spesifisert, kan det dreie seg om alt fra en ettåring til en hundreåring. I gjennomsnitt vil det vinnes i størrelsesorden 40 leveår hver gang en dødsulykke unngås. En betalingsvillighet på 20 millioner kroner for å spare et liv tilsvarer da en betalingsvillighet for å vinne et friskt leveår på ca 500.000 kroner.
Det tredje steget er å anta at betalingsvillighet for livskvalitetsgevinster er proporsjonal med størrelsen av livskvalitetsgevinsten. Størrelsen av livskvalitetsgevinster måles på 0-1 skalaen som brukes i QALY-beregninger ved hjelp av instrumenter som EQ-5D, Health Utilities Index, 15-D osv. Anta at Sanux fører til en forbedring fra 0,7 til 0,8 på denne skalaen. Det tilsvarer en tiendedel av å vinne et friskt leveår. Hvis den gjennomsnittlige private betalingsvilligheten for å vinne et friskt leveår er 500.000 kroner, anslås den gjennomsnittlige private betalingsvilligheten for effekten av Sanux å være 500.000 x 0,1 = 50.000 kroner.
I dette eksemplet blir altså resultatet at den gjennomsnittlige private betalingsvilligheten for Sanux anslås å være høyere enn prisen. Ut fra det velferdsteoretiske resonnementet vi begynte med kan det da hevdes at kostnadene ved Sanux bør kunne dekkes av det offentlige.
Jeg nevner at talleksemplet ovenfor ikke er helt tilfeldig valgt. Kr. 500.000 er det beløpet Helsedirektoratet tentativt opererer med i dag som verdien av å vinne et leveår (Sælensminde, 2007).
Innvendinger
Det er (i hvert fall) tre typer problemer med det ovenstående.
Det ene er at resonnementet forutsetter at individers svar på hypotetiske spørsmål om betalingsvillighet stemmer overens med hva dere maksimale betalingsvillighet faktisk ville være hvis de virkelig måtte betale. Forskningslitteraturen om studier av hypotetisk betalingsvillighet tyder på at forutsetningen av flere grunner ikke er oppfylt. Bl.a. er det vist at den betalingsvilligheten folk oppgir, bare i moderat grad samvarierer med størrelsen av godet det er snakk om. Man får for eksempel nokså like svar enten man spør om en moderat helseforbedring eller en stor helseforbedring, likeledes enten man spør om en liten risikoreduksjon eller en større risikoreduksjon (Olsen et al, 2004, se også Olsen 1997). Det er et tegn på at individers uttrykte hypotetiske betalingsvillighet har et betydelig innslag av vilkårlighet og ikke reflekterer deres faktiske verdsetting på en god måte. (Samme type innvending kan i noen grad reises mot målinger av ’betalingsvillighet’ når man bruker levetid som ’betalingsmiddel’ i stedet for penger, dvs når man innenfor QALY-feltet stiller spørsmål om verdsetting ved hjelp av standard gamble eller time trade-off, men dette går jeg ikke nærmere inn på her).
Det andre problemet er at de data man faktisk har når det gjelder steg 1 ovenfor, dvs om betalingsvillighet for å spare et liv, skriver seg fra andre sammenhenger enn helsevesenets. De gjelder først og fremst betalingsvillighet for å unngå dødsulykker i trafikken. Det er presisert fra både Finansdepartements og Helsedepartementets side at grensene for betalingsvillighet i helsevesenet er avhengig av kontekst og kan være annerledes og videre enn de grensene for eksempel samferdselsmyndighetene legger til grunn ved vurdering av veiprosjekter og trafikksikkerhetstiltak (kommunisert i massemedier, men også i e-post av 30. august 2010 fra Helsedepartementet til Helsedirektoratet). Spesielt gjelder dette fordi betalingsvillighet i samferdselssektoren gjelder sparing av ’statistiske liv’: Man vet ikke konkret hvem som reddes, bare at et ulykkestall i en statistikk reduseres. I helsevesenet retter svært mange programmer og tiltak seg mot klart identifiserbare grupper og enkeltindivider med moralsk og ofte også juridisk rett til hjelp (Kristiansen og Gyrd-Hansen, 2007).
Det tredje problemet er at i et land som Norge har samfunnsmedlemmene som kollektiv ønsker om at prioritering av ressursbruk i helsevesenet skal skje på en måte som er rettferdig. I rettferdighetsvurderingen inngår bl.a. at betalingsvillighet fra det offentliges side bør øke sterkt med hvor alvorlig syke pasientene er. Vektleggingen av alvorlighetsgrad ved prioritering blir ikke tilstrekkelig ivaretatt hvis man bruker livskvalitetsverdier fra f.eks. instrumentet EQ-5D til å anslå betalingsvillighet for livskvalitetsgevinster slik det er beskrevet i steg 2 ovenfor (som brøker av betalingsvilligheten for å vinne leveår), jfr Nord, 1996; 2001. Betalingsvillighet overfor alvorlig syke vil da bli undervurdert i forhold til betalingsvillighet overfor mindre alvorlig syke. Jeg kommer tilbake til dette nedenfor.
I en kommende nasjonal veileder i økonomisk evaluering av helsetiltak som Helsedirektoratet skal utgi, vil det derfor antakelig hete at man ikke kan bygge på data om enkeltindividers hypotetiske betalingsvillighet når man vil prøve å angi hvor langt myndigheter bør være villige til å strekke seg i betalingsvillighet for helsetiltak av ulike slag. I stedet må ansvarlige myndigheter selv – ut i fra eksisterende praksis, prioriteringsverdier og budsjetthensyn - på et friere grunnlag bestemme grenser for betalingsvillighet. Det følgende er noen videre refleksjoner omkring dette.
Myndighetsbestemt betalingsvillighet for helsetiltak
Prinsipper
Et tiltaks prioritet i det offentlige helsevesen bør
bestemmes ut fra forholdet mellom dets verdi (hvor høyt det verdsettes) og dets
kostnader. Det betyr at samfunnets betalingsvillighet for et tiltak bør være
noenlunde proporsjonal med dets verdi .
De to
Lønningutvalgene (1987 og 1997) slo fast at verdien av et helsetiltak i første
rekke bestemmes av helseproblemets alvorlighetsgrad og den forventede effekten
og nytten av tiltaket. Det er et bytteforhold mellom disse faktorene. Et tiltak
med moderat effekt rettet mot en alvorlig tilstand kan for eksempel bli like
høyt verdsatt som et tiltak med stor effekt rettet mot en mindre alvorlig
tilstand. Det er også slik at nytte vurderes ut fra hva som er mulig å oppnå.
Selv om full funksjon og symptomfrihet ofte er uoppnåelig blant kronikere og
funksjonshemmede, har det en egenverdi å gjøre det best mulige for hver enkelt
pasient og dermed ’realisere den enkeltes potensiale for helse’
(Lønningutvalget 1987).
Men verdien av et tiltak avhenger også av
risikonivå og identifiserbarhet av de som eventuelt vil få glede av tiltaket.
Som nevnt foran er betalingsvillighet rimeligvis større når tiltak vil dekke
konkrete personers manifeste behov enn når tiltak bare kommer til å slå ut i
penere statistikk via risikoreduksjoner i befolkningen, uten at man noen gang
får vite hvilke konkrete personer det var som unngikk helsetap som følge av
tiltaket. Men også innenfor sistnevnte type tiltak er det forskjeller. Innenfor
forebyggende helsearbeid kan man f.eks. skille mellom følgende tre kategorier:
a.
Tiltak for å
redusere risiko for tilbakefall eller forverring hos personer med manifest
sykdom, for eksempel blodfortynnende medisiner til pasienter som har hatt
hjerteinfarkt.
b.
Tiltak overfor
individer med kjent forhøyet risiko for dødelig sykdom, som for eksempel
medikamentell behandling av pasienter med høyt kolesterol eller blodtrykk.
c.
Tiltak i den
alminnelige befolkning, der hver enkelt har liten risiko for sykdom, som for
eksempel mammografiscreening for brystkreft blant kvinner 50-59 år.
Disse tre kategoriene kan sees som et hierarki, der den
enkeltes risiko for sykdom er lavere desto lenger ned i hierarkiet vedkommende
er. Samfunnets følelse av forpliktelse til å gjøre 'alt i sin makt' for enkeltindividet vil
derfor trolig være større i kategori a enn b, og større i kategori b enn c.
Samfunnets betalingsvillighet for å redde et ’statistisk liv’ er mao
formodentlig lavere desto lavere risikonivået er i den aktuelle målgruppen.
Det kommer her i tillegg at når det er snakk om
forebygging i form av risikoreduksjon, er livsstilendringer hos den enkelte
ofte et aktuelt alternativ til kostbare offentlige tiltak. Dette vil i seg selv
tilsi en lavere betalingsvillighet fra samfunnets side. Poenget er kanskje
spesielt aktuelt i forbindelse med kategori b (pasienter med kjent forhøyet
risiko).
Forslag mht verdien
av å vinne et leveår
Kristiansen og Gyrd-Hansen (2007) drøftet en ren rekke
mulige grunnlag for å sette en tentativ grense for det offentliges
betalingsvillighet for å vinne et leveår. De antydet en grense på i
størrelsesorden 400.000 kroner og mente at det å forsøksvis innføre en slik
tentativ grense kunne sette i gang i nyttig prosess fram mot mer velfunderte
grenser på lengre sikt. Helsedepartementet har siden gitt uttrykk for at det
ikke finner en slik generell grense hjelpsom, jfr foran.
Betalingsvillighet
for livskvalitetsforbedringer
Anta at Helsedepartementet, med støtte fra Nasjonalt
råd for kvalitet og prioritering i helsevesenet, etterhvert likevel finner det
formålstjenlig å angi overfor sykehus og Legemiddelverket tentative øvre
grenser for betalingsvillighet for det å vinne leveår, der de tentative beløpsgrensene
eventuelt settes ulikt for henholdsvis akutt livredding, livsforlengelse på
slutten av livet og tiltak for å redusere risiko av typene a-c ovenfor. Anta for
eksempel at for tiltakstype b ovenfor –
dvs. tiltak overfor individer med kjent forhøyet risiko for dødelig sykdom
– gis det en tentativ øvre grense for betalingsvillighet på kr. 500.000 for å
vinne et leveår. Det finnes undersøkelser om befolkningens prioriteringsverdier
som antyder hva en slik grense bør ha som konsekvenser for betalingsvillighet
for tiltak som ikke forlenger liv, men som på ulike måter bedrer pasienters
funksjon og livskvalitet. Data fra slike undersøkelser kan tenkes å gi
veiledning til sykehus og Legemiddelverket i praktisk arbeid med prioriteringer.
Før jeg
redegjør for slike data, la meg først peke på en ikke-farbar vei. Den består i
å måle helsegevinster i ’kvalitetsjusterte leveår’ (QALY) og forutsette at
helsevesenets mål er å maksimere helse målt i QALYs. Et vunnet frisk leveår er
1 QALY, og enhver livskvalitetsforbedring av et års varighet utgjør en brøkdel
av en QALY. Betalingsvilligheten for en
livskvalitetsforbedring kan da anslås ved å kombinere den aktuelle brøkdelen av
en QALY med den fastsatte grensen på kr 500.000 for en hel QALY. Består
f.eks. livskvalitetsforbedringen i en framgang fra en tilstand som skårer 0.7
til en tilstand som skårer 0.8 (på 0-1 skalaen som brukes i QALY-beregninger),
skulle den myndighetsbestemte betalingsvilligheten bli kr 50.000 per år (jfr
samme resonnement i avsnittet om privat betalingsvillighet foran).
Men
samfunnets verdsetting av livskvalitetstiltak for ulike pasientgrupper
representeres ikke på noen god måte av de helsetilstandsverdiene som brukes i
QALY-beregninger. Det er spesielt to forhold som disse verdiene ikke fanger
opp. Det ene er vektlegging av alvorlighetsgrad, som innebærer at samfunnet
verdsetter en gitt livskvalitetsgevinst høyere jo dårligere helsetilstanden er
i utgangspunktet i den aktuelle pasientgruppen. Det andre er at samfunnets
verdsetting ikke er proporsjonal med effektstørrelsen, i det rett til realisering
av potensialer i grupper med ulike forutsetninger og muligheter for helse betraktes
som en grunnleggende verdi.
For å
antyde grenser for betalingsvillighet for livskvalitetsgevinster er det
følgelig behov for andre typer data enn konvensjonelle QALY-verdier. Slike data
finnes. Samfunnets vektlegging av alvorlighetsgrad og rett til realisering av
potensialer er belyst i en rekke studier der befolkningens og helsepolitikeres preferanser
for prioritering er undersøkt bl.a. gjennom såkalt antallsekvivalens metode
(Nord, 1996). På grunnlag av disse studiene er det foreslått et alternativ til
QALYs i helseøkonomiske analyser, basert på at helsetilstander av ulik
alvorlighetsgrad gis skårer med en annen struktur enn det som er vanlig i
QALY-beregninger. Tabell 1 illustrerer dette med eksempler fra helsedimensjonen
’bevegelighet’: I følge konvensjonell QALY-metode (kolonne 4) vil verdien av en
framgang på ett trinn på skalaen være den samme uansett startnivå, og verdien vil
være proporsjonal med størrelsen av framgangen (antall trinn). Men i følge
skårene i kolonne 5 er verdien av framgang
større jo alvorligere tilstanden i utgangspunktet er, samtidig som
verdien av framgang er langt mindre enn proporsjonal med funksjonsforbedringens
størrelse. Det kan nevnes at skårene i kolonne 5 har samme struktur som skårer
i ’Rosser and Kind Index’ (Rosser og Kind, 1978), som var et av de første
livskvalitetsinstrumentene i QALY-feltet og som også bygget på
antallsekvivalensmetoden.
En helseøkonomisk analyse som bruker
skårer med slik alternativ struktur kalles ’kostnad-verdi-analyse’ og er
anbefalt som supplementsmetode til kostnad-per-QALY-analyse i Legemiddelverkets
gjeldende retningslinjer for helseøkonomisk analyse. Poenget her er at for
spørsmålet om hvilke grenser Legemiddelverket (og eventuelt andre offentlige
helseinstitusjoner) bør sette for betalingsvillighet for livskvalitetsgevinster,
gir skårene i prinsippet direkte veiledning. Jeg viser til verdiene av hevninger
til nivå 1 angitt i tabellens kolonne 6. Hvis betalingsvilligheten for å vinne
et friskt leveår settes tentativt til kr 500.000 (i kontekst c, jfr utgangspunktet
ovenfor), følger de andre betalingsvillighetsgrensene i kolonne 7 ved å skalere
opp verdiene i kolonne 6 med faktoren 500.000 kroner.
Skårene
i kolonne 5 kan på tilsvarende måte brukes til å anslå betalingsvilligheten for
hvilken som helst framgang på 8-trinns skalaen i tabellen. For eksempel vil en
framgang fra nivå 5 til nivå 3 gi en verdi på 0.98-0.80 = 0.18, som impliserer
en betalingsvillighet på 500.000 x 0.18 = kr 90.000. For en framgang fra nivå 5
til nivå 1 blir verdien 1.00-0.80=0.20, som impliserer en betalingsvillighet på
500.00 x 0.20 = kr 100.000.
De
siste to eksemplene illustrerer at betalingsvillighet i følge tabellen er langt
mindre enn proporsjonal med størrelsen av behandlingseffekten. Dette er i
samsvar med det forannevnte samfunnsmessige prioriteringsprinsippet om at
grupper med ulikt potensiale for helst bør gis rimelig like sjanser til å
realisere sine respektive potensialer. Men det betyr at anslagene som kan
utledes av kolonne 5, gjelder for tiltak der det best mulige gjøres for
vedkommende pasientgruppe. Hvis det er snakk om effekter som er mindre enn det
best mulige, må en anta at betalingsvilligheten kan være betydelig mindre.
Det
følger av estimatene for betalingsvillighet i tabell 1 at betalingsvilligheten
for å vinne en QALY vil variere med utgangspunktet for QALY-gevinsten. For
eksempel vil en heving fra nivå 2 til nivå 1 med varighet i 7 år gi ca 1 QALY
(0.14 x 7, jfr kolonne 4). Grensen for betalingsvillighet for dette vil i følge
kolonne 7 tentativt være 2.500 x 7 =
17.500 kroner. Dette beløpet kan for eksempel sammenliknes med grensen for
betalingsvillighet for en heving fra nivå 5 (skåre = 0,44) til nivå 1. Anta at
hevingen har en varighet på 2 år. Det gir i overkant av 1 QALY (0.56 x 2).
Betalingsvilligheten per år er i følge siste kolonne kr 100.000, dvs kr 200.000
for to år. Forskjellen mellom kr 17.500 og kr 200.000 reflekterer at
verdsetting i følge både offisielle prioriteringsretningslinjer og
preferansemålinger i befolkningen øker sterkt med alvorlighetsgraden. Tallene i
kolonne 7 er ment å representere (modellere) denne verdistrukturen.
Tallenes
datagrunnlag kan forbedres, og det kan være nødvendig å justere tallene etter
nærmere granskning. Men eksisterende data er omfattende, og de harmonerer godt
med offisielle verbale retningslinjer for prioritering. Man må derfor kunne si at
man trolig treffer bedre hvis man estimerer offentlig verdsetting – og i
prinsippet dermed tentative grenser for betalingsvillighet – ved hjelp av
tallene i kolonne 5 i tabell 1 enn ved hjelp av de konvensjonelle QALY-verdiene
i kolonne 4.
|
1 |
2 |
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
Nivå |
Grad
av plage. |
Eksempler på tilstander
(valgt slik at trinnene framtrer som noenlunde like
store ut fra en individuell nyttebetraktning, jfr Nord, 1996). |
Anslåtte skårer ifølge
QALY-instrumenter og gitt forut-setningen om omtrent like trinn. |
Skårer ut fra samfunns-messige prioriterings-hensyn.
|
Verdi av
å heve
til nivå 1 i ett år:
|
Anslåtte grenser for betalings-villighet for å heve til
nivå 1 i ett år (kr)
|
|
1 |
Ingen |
Frisk |
1.00 |
1.00 |
|
|
|
2 |
Lett |
Problemer med å gå mer enn |
0.86 |
0.9951 |
0.005 |
2.500 |
|
3 |
Moderat |
Problemer med å bevege seg
i trapper og ute. |
0.72 |
0.981 |
0.02 |
10.000 |
|
4 |
Betydelig |
Problemer med å bevege seg
i hjemmet. Trenger hjelp ute og i trapper. |
0.58 |
0.92 |
0.08 |
40.000 |
|
5 |
Alvorlig |
Kan sitte. Må ha hjelp til
å bevege seg. |
0.44 |
0.80 |
0.20 |
100.000 |
|
6 |
Svært alvorlig |
I noen grad sengeliggende.
Kan sitte deler av dagen i en stol hvis hjulpet opp av andre. |
0.30 |
0.65 |
0.35 |
175.000 |
|
7 |
Helt invalidisert |
Permanent sengeliggende. |
0.15 |
0.40 |
0.60 |
300.000 |
|
8 |
Dødelig tilstand |
Brystkreft med spredning |
0.00 |
0.00 |
1.00 |
500.000 |
Note 1: Tallene er noe senket i
forhold til originalpublikasjonens tall på grunnlag av seinere vurdering av
plausibilitet.
Tiltak for å redde
konkrete personer i nød
Innenfor
sikkerhetsarbeid i veitrafikken har myndighetene anslått en betalingsvillighet
på i størrelsesorden 20 millioner kroner for å forebygge at et liv går tapt.
Men dette gjelder når man bare vet at antallet dødsfall går ned, uten å vite hvem som
blir hjulpet (såkalte 'statistiske liv'). I utgangspunktet vil man tro at
samfunnets betalingsvillighet for å forebygge død er langt større når det
dreier seg om å redde konkrete personer som er i nød. Da gjør man som regel
'alt i sin makt'. Jeg nevner noen eksempler:
Den dyreste
form for sykehusbehandling over lang tid er antakelig dialyse for pasienter med
nyresvikt. Behandlingen koster ca. 750.000 kroner i året og pågår typisk over
10-15 år.
Innenfor
HVPU er det helt vanlig, og fullt akseptert, at det offentlige har 1-2
millioner kroner årlig i omsorgsutgifter per pasient.
Fra refusjonsordningen for
legemidler på blå resept har man et eksempel på at et livreddende medikament
for en enkelt pasient koster det offentlige ca. 2.5 millioner kroner per ar
(Kogenate for blødersykdom). I et annet
tilfelle (Immunate, også for blødersykdom)
er årskostnaden for en pasient 16 millioner kroner. Dette er nesten
forbløffende høye tall. De forklares utvilsomt av at det dreier seg om svært få
tilfeller, slik at budsjettkonsekvensene likevel blir små.
Men et sted må det gå en grense.
For å se det, kan vi gjøre et
tankeeksperiment. Anta at man oppdaget at personer med livstruende kronisk
obstruktiv lungesykdom ville få et godt liv hvis de kunne få oppholde seg i
månens atmosfære en ukes tid to ganger i året. Man ville neppe av den grunn
spandere månereiser på dem. Det går en grense.
Det er på den annen side ikke lett a se hvordan man skal
få satt et tak på jordiske utgifter, så lenge det dreier seg om å forhindre at
konkrete personer i nød dør og det faktisk finnes teknologi som gjør det mulig
å forhindre at det skjer.
En mulig
tenkemåte kan imidlertid være følgende: Det offentlige helsevesen er en forsikringsordning vi alle er medlem av. Denne
ordningen skal gi oss forsikring opp til et visst beløp, og dette
beløpet bør fastsettes så vidt høyt at det meste av det som kan skje med oss,
dekkes. Men skulle vi være sa uheldige å pådra oss sykdom hvis
behandlingskostnader
overstiger dette
beløpet, må vi eventuelt bære det overskytende selv. Makter vi ikke det, er vi i
en situasjon som kan sammenliknes med det å få en sykdom som det ikke finnes
behandlingsmuligheter for. Begge deler er uflaks, og vi må akseptere at det går
an å ha uflaks. Det offentlige helsevesen gir - av rent teknologiske grunner -
langt fra 100 prosent sikkerhet for effektiv behandling, og da må vi også kunne
leve med en viss usikkerhet begrunnet i økonomisk knapphet.
Før man
eventuelt gir seg inn på en slik tankegang i norsk helsevesen, må man se
nærmere på hvor omfattende problemet med svært dyre behandlinger er. Ut fra
slike data vil man kunne bedømme hvor mye samfunnet ville spare ved ulike øvre
grenser for det offentliges utgifter per
pasient per år, og vurdere om besparelsene ville forsvare at man ga avkall på
den verdien som ligger i at hver enkelt av oss er ubegrenset forsikret. Man
må være forberedt på at det ut av dette kunne komme at de svært kostbare
tilfellene er svært sjeldne og at gevinsten ved å holde dem utenfor
forsikringsordningen ikke ville være stor nok til å forsvare uthulingen av
ordningen som sådan.
Konklusjon
Under arbeid.
Referanser
Kristiansen IS. Hvor mye bør samfunnet være villig til å betale for helseforbedringer. I Bringedal B et al. Verdien av liv og helse. HERO skriftserie 2003:6. Oslo: Universitetet i Oslo, 2003.
Kristiansen IS, Gyrd-Hansen D. Prioritering og helse – bør det innføres makspris på leveår? Tidskr nor legeforening 2007,127,54-57.
Nord E. Veiledende
verditall for kostnad-nytteanalyser av helsetjenester. Tidsskr Nor Lægeforen 1996,116,3246-3249.
Nord E. Utilities
from multi-attribute utility instruments need correction. Annals of Medicine
2001,33,371-374.
Olsen JA.
Aiding priority setting in health care: Is there a role for the contingent
valuation method? Health Economics 1997,6,603-612.
Olsen JA,
Donaldson C,
Lønningutvalg 1: Prioritering I norsk helsevesen. 1987.
Lønningutvalg 2: Prioritering på ny. 1997.
Rosser R,
Kind P. A scale of valuations of states of illness: Is there a social consensus?
Int J Epid 1978,7,347-358.
Sælensminde K. Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser. Rapport IS-1435. Sosial- og helsedirektoratet 2007.